פסיכופתולוגיה של הילד והנער

פסיכופתולוגיה של הילד והנער

אנו נעסוק בהפרעות הפוגעות באיכות חייהם של ילדים ונוער: בין בצורה קלה ובין בצורה חריפה. חשוב לזכור שהפרעות המוכרות לנו באופן מסוים ממבוגרים נראות אחרת לגמרי אצל הילדים- הסימפטומים שונים ולפעמים הפוכים. ההגדרה של "נוער"- היא עד גיל 18.
סוגי הפרעות:
1. הפרעות בינקות (0-3) ובהן דיכאון אנקליטי, הפרעות אכילה, הפרעות שינה, הפרעות התקשרות.
2. הפרעות התפתחות רחבות- הפרעות תקשורת: אוטיזם, סינדרום אספרגר.
3. הפרעות במצב הרוח- באפקט- דיכאון, מניה דיפרסיה.
4. הפרעות חרדה- פוביות, ocd.
5. הפרעות פסיכוטיות- סכיזופרניה של הילדות, משברים פסיכוטיים.
6. הפרעות אכילה- אנורקסיה, בולימיה.

הגישה הקטגורית: הגישה הפסיכיאטרית, המוכרת מתייחסת לתופעות על פני השטח, לסימפטומים. היא מיוצגת ב- DSM האמריקאי, וב- ICD. ב- DSM קבועים קריטריונים למתן אבחנה על פי חמישה צורים. הספר המחייב בארץ הוא ה- ICD האירופאי. קיים הבדל בקריטריונים בין הספרים השונים. כך למשל- ב ICD אין הפרעה של ADHD, ה- DSM נוטה יותר לראות מצבים כפסיכוטיים ואילו ה- ICD מגדיר אותם כהפרעות באפקט. ה- DSM עשיר יותר ברקע ואפשרויות אבחנה.
מתן קטגוריות חשוב על מנת שאנשי המקצוע ידברו באותה שפה. ואולם בטיפול עצמו, מתן האבחנה הקטגורית חשוב פחות, ויש יותר התייחסות לגישות האחרות.
הגישה המרחבית- התפתחותית: בחינה של השלב ההתפתחותי של הילד. לפי אנה פרויד- יש קווים מסוימים שאנו מצפים שהילד יתפתח בהם. כשילד מגיע לטיפול יש לבחון האם מצבו של הילד תואם את התפתחות בני גילו.
הגישה האידיאוגרפית: גישה הוליסטית, שלמה. למשל הגישה הפסיכודינמית שאינה בוחנת את הסימפטום אלא על הדינמיקה שיצרה את הסימפטום ומתייחסת לשורש הבעיה.

אנה פרויד- הגישה המרחבית-
בספרה "נורמליות ואבנורמליות בילדות" מנסה אנה פרויד להתייחס בצורה שווה למצבים של פתולוגיה ולמצבים נורמליים בילדות. לטענתה, על מנת להבין את הפתולוגיה צריך להבין קודם כל את הנורמליות.
אנה פרויד עוסקת ביכולת להתמודד עם חרדה. במובן זה היא נאמנה לפרויד שכן לפי תפיסתה חרדה היא חלק אינהרנטי, מחויב המציאות באישיות שלנו. החיים מייצרים חרדה כי אנחנו כל הזמן נמשכים לכיוונים סותרים: יש פערים גדולים בין הדחפים למציאות החיצונית וכן פערים בין האיד לסופר אגו. החרדה מלווה אותנו כל חיינו, אך יש לבחון כמה האדם שולט בה (לעומת כמה היא שולטת בו).
אחת הדרכים להתמודד עם החרדה היא מנגנוני ההגנה הממוקמים באגו (בפסיכולוגיית האגו נקודת ההתייחסות היא לאגו, כמרכז). תפקידם, לעזור לאדם לשאת את החרדה, להתמודד איתה ולהשתמש בה בצורה אדפטיבית. באופן טבעי מתפתחים אצל כל ילד מנגנוני הגנה מסייעים וכאשר הם חסרים או לא מספיק יעילים אנו פוגשים ילד מוצף בחרדה. אבחנה זו מלמדת גם על הטיפול: עזרה לילד לרכוש מנגנוני הגנה.
כמו כן יש לבחון את יכולתו של הילד לסבול תסכול. יכולת זו היא מולדת וקשורה לטמפרמנט (ילד אחד משמיע קול כאשר הוא רעב, ואחר- צורח). ילדים שלהם יכולת גבוהה לשאת תסכול יציגו מעט מאוד פתולוגיה. לעומתם, ילדים בעלי יכולת נמוכה לשאת תסכול יציגו הרבה פתולוגיה. כלומר- הפוטנציאל להצגת פתולוגיה תלוי הן ביכולת לשאת תסכול, הן ביכולת לשאת חרדה.
כשמדברים על התפתחות אין מדברים רק על פרוגרסיה אלא על מטוטלת שבין הרגרסיה לפרוגרסיה. לא כל מצב של רגרסיה מעיד על פתולוגיה. הרגרסיה היא צפויה בעיקר במצבים של לחץ ומתח. למשל- כשלילד נולד אח פעמים רבות הילד חוזר להרטיב במיטה.

כשנותנים אבחנה לילד יש לשים לב לשני דברים:
Co- Morbidity: תחלואה נלווית. פעמים רבות נותנים לילד אבחנה אך למעשה הוא צריך לקבל שתי אבחנות.
DD- Differential Diagnozis – בדיקת כל האבחנות הדומות שילד יכול לקבל וניסיון לאבחן מה הדבר העיקרי שממנו הוא סובל.

אנה פרויד מדברת על כמה פרספקטיבות המאפשרות להעריך את השלב ההתפתחותי של הילד: האכילה, היחס לאחר- אמפתיה ודיפרנטאציה, שינה, שליטה על סוגרים וניקיון, שמירה על הגוף ויכולת לשחק ולעבוד. הרבה מההפרעות המופיעות בהמשך יש להן בסיס בקווים ההתפתחותיים.

אנה פרויד:
אנה פרויד מתייחסת בתיאוריה שלה גם להגדרות של המצבים הנורמטיביים בילדות.
היא נותנת מקום גדול ליכולות של הילד להתמודד עם חרדה מבחינת ההשפעה על הבריאות הנפשית.
העולם של הילדים מאוד שונה מעולמם של המבוגרים, ואנה פרויד מונה שלוש נקודות עיקריות המאפיינות ילדים עד גיל החביון:
1. נקודת מבט אגוצנטרית- נקודת המבט של הילד מזוהה עם מה שקורה לו, והוא בעל יכולת אמפתית פחותה להתייחס אל האחר. למשל- האם, בשנים הראשונות פחות נתפסת כאדם שלם אלא כבעלת תפקיד לשמור על הילד, לווסת את צרכיו. תפיסת האם היא תפקודית, אינסטרומנטלית. ב
2. חולשת תהליכי חשיבה שניוניים- בשלבים הראשוניים תהליכי החשיבה הם ראשוניים, ועוסקים בדחפים ובפנטזיות. יש בהם הרבה דמיונות, הרבה חרדות והילדים מפרשים את המאורעות בצורה מאגית.
3. תפיסת הזמן שונה- לא רציונלית.
עם ההתפתחות הילדים מפסיקים לפעול על פי עקרון העונג ומתחילים לפעול על פי עקרון המציאות (מעבר מהאיד לאגו).
אנו נעסוק בקו ההתפתחותי הקשור לאכילה שכן הן בגיל הינקות והילדות הן בגיל ההתבגרות יש הרבה פעמים הפרעות אכילה.

מאכילה לא רציונלית לאכילה מווסתת- רציונלית: שישה שלבים:
היניקה היא קודם כל פעולה דחפית המושפעת מהאיד. בחודשים הראשונים לאחר הלידה התינוק יונק ונוצר זיהוי משמעותי בין האם לאוכל. האם היא שמספקת את המזון. החפיפה הזו נשמרת לאורך השלבים הראשונים של האכילה ולוקח זמן עד שהאכילה הופכת רציונלית.
1. בשלב הראשון יש חשיבות גדולה ליחס של האם. היחס של האם לאכילה הוא שישפיע בשלבים מאוחרים יותר על היחס של התינוק לאוכל. יש אם שנענית יותר לצרכי הילד- מאכילה אותו בהתאם לצרכיו ומפסיקה להניקו כשהוא שבע. אז יווצר יחס בריא לאכילה. הבעיות מתרחשות כאשר האם מסתמכת יותר על הצרכים שלה ופחות על צורכי הילד- היא מאכילה אותו מתי שלה נראה שהוא רעב ומפסיקה להאכילו מתי שנראה לה שהוא שבע. היא לא קוראת נכונה את צרכיו ואת אותותיו. בפתולוגיה הזו הילד מתחיל להתרחק מצרכיו ומנגנוני הרעב והשובע שלו מתקלקלים.
2. שלב הגמילה- גם כאן היחס של האם לגמילה מאוד משפיע על היחס של הילד לאוכל בהמשך חייו. יש משמעות לשאלה האם הגמילה תואמת את צרכיו של הילד- אם הילד פחות רוצה לינוק אז הגמילה ההדרגתית בהתאם לצרכיו תוביל ליחס רציונלי לאוכל. לעומת זאת גמילה פתאומית או גמילה שנעשית בשל צורכי האם עלולה להוליד בעיות ביחס לאוכל.
3. מעבר מהאכלה לאכילה (בסביבות גיל שנה)- הילד רוכש עצמאות ביחס לאכילה. הוא לא רק מקבל אוכל מהאם אלא מתחיל לאכול בעצמו ולהתלכלך. עדיין קיימת זהות בין אוכל לאמא אך הילד מתחיל להשיג אוטונומיה על תהליכי האכילה שלו. גם כאן מאוד משמעותי היחס של האם. יש הורים שמתייחסים בחיוב לאכילה וללכלוך הנובע מהם, ולעומתם יש הורים שהלכלוך מעורר בהם גועל והם מכניסים לעניין האכילה הגבלות וחוקים.
4. בסביבות גיל שנה וחצי שנתיים הילד מתחיל לאכול באמצעות כלים. נושאים של עצמאות ואוטונומיה, מאבק בהורים מבוטאים דרך האוכל המזוהה עם ההורים. יש ילדים שממאנים לאכול, סוגרים את פיהם או מפתחים דפוס בררני. על כן, המאבקים הם בריאים ומבטאים את האוטונומיה של הילד.
5. התקופה האדיפלית (3-5 שנים): הקשר בין האוכל לאם פוחת. הילד אוכל בצורה רציונלית יותר, אוכל בעצמו, משתמש בכלים, לא מתלכלך.
6. תקופת החביון (6-11): האכילה של הילד פחות טעונה רגשית והוא פחות מגיב לאם דרך האכילה.

לטענת אנה פרויד, אם השלבים תקינים- אזי הילד לווסת בעצמו את צרכיו ואוכל בצורה רציונלית. לעומת זאת, אם באחד או בכמה מן השלבים הראשונים (1-4) יש "קלקולים" (למשל ההאכלה פחות מכוונת לצורכי הילד, או שההורים כופים כללים המתייחסים לאכילה), אז נראה ילד שאכילתו טעונה רגשית והוא מגיב לאמא דרך האוכל. למשל, נערות אנורקטיות המתחילות להרעיב את עצמן בגיל ההתבגרות, עם תחילת ההתפתחות המינית כאשר הגוף הופך דומה לאמא. פעמים רבות נגלה שההרעבה העצמית היא הדרך של אותן נערות לומר שהן שונות מהאם, בשל בעיות קודמות בהפרדה מן האם. פעמים רבות נגלה סימביוזה של נערות אלו עם אמן.
בבולימיה מגלים הרבה פעמים את ההפך- תחושה של חסך באם, אם שנטשה בגיל צעיר, העדר סימביוזה. האכילה הבולמוסית תורמת לתחושה של התמלאות, רוגע, אהבה- האכילה ממלאת את החסך האימהי.

פסיכופתולוגיה של תקופת הינקות

בעשרים השנים האחרונות מתפתח המחקר בתחום הנ"ל, ומושם דגש על הפרעות בשלוש השנים הראשונות לאחר הלידה. אבחון בשנים הללו הוא חשוב על מנת למנוע פתולוגיה חמורה בהמשך החיים והטיפול בתינוקות הללו הוא מאוד אופטימי: טיפולים קצרים יכולים לעזור ולהוציא תינוק ממצב של פתולוגיה למצב של בריאות נפשית.
בשנים האחרונות נפתחות יותר ויותר יחידות לטיפול באם ובילד- לטיפול דיאדי.
ההפרעות הקשות והשכיחות ביותר שאנו פוגשים בהן הן:
1. FTT- failure to thrive: כשל בשגשוג, בצמיחה. תינוקות שאינם גדלים, אינם עולים במשקל מסיבה פסיכולוגית ולא אורגנית.
2. PTSD- תינוקות שנולדים למצבים קשים פיזית או נפשית מפתחים תסמונת פוסט טראומטית.
3. דכאון אנקליטי- (אנקליטי=אובייקט חלקי)-

FTT- כשל שגשוגי.
הפרעה בתינוקות, המתבטאת במשקל גוף ירוד ונמוך בשל יכולת להחזיק את המזון, או לקבלו. תינוקות אלו נמצאים מבחינת גובה ומשקל עד לאחוזון החמישי. לתינוקות אלו ירידה קבועה במשקל החל מהלידה ואנו מגלים בהם עיכובים התפתחותיים. תינוק יכול לקבל אבחנה זו גם אם יש לו בעיה שהיא רק פיזיולוגית וגם אם יש לו בעיה שהיא רק רגשית (30% מקבלים אבחנה רק על רקע פיזיולוגי, בערך 50% הרגע הוא רק רגשי, והיתר ככל הנראה גם וגם).
דוגמא קלינית- תינוק בשם דויד שהגיע למרפאה בן 4 חודשים. הוא אובחן כסובל מ- FTT. מגיל שנתיים הוא אושפז על רקע הקאות חוזרות ונשנות, ולא נמצאה כל בעיה פיזיולוגית. הוריו של התינוק בני 20, ולו אח בן שנתיים- שהוא רק בנה של האם. במרפאה נמצא שהאם כמעט ולא שיחקה עם דויד. היא הניחה אותו על הרצפה וסדרה לו צעצועים. כשהיא התבקשה לשחק איתו היא הושיבה אותו על ברכיה, הביאה לו צעצוע, אך לא שמרה איתו על קשר עין ולא בדקה אם הוא מסתכל. כשיחקה איתו "קו-קו" הקריאה נעשתה באופן מאוד לא מווסת. ההאכלה נעשתה תוך ציפיה שהתינוק יאחז בבקבוק לבד, ללא החזקה של ראשו. סדר היום במשפחה מאוד מאורגן מבחינת האכלה, והאם צופה רוב שעות היום בטלביזיה, ומניחה את דויד על הרצפה לשחק. כאשר הוא מקיא, היא מנגבת את פיו במפית, וממשיכה לצפות בטלביזיה. דויד ישן לילה שלם, כבר מרגע לידתו. ההורים לא ראו בעיה במשקלו של דויד- כאשר הם נשאלו מדוע הוא קטן הם אמרו שהם קטנים, הדירה קטנה ולכן הוא קטן.
העבודה הטיפולית היתה לנסות וללמד את ההורים דרכים נוספות לתקשר עם דויד. הטיפול היה בן 12 מפגשים, ובסופו, בתוך 3 חודשים עלה דויד מבחינת המשקל לאחוזון 60. העלייה במשקל נשמרה גם לאחר ההתערבות. ההשערה הטיפולית היתה שהאם היתה בדיכאון ואיבדה תקווה שהיא יכולה להיות אם טובה. היה ניתוק מאוד גדול בין האם לילד. הטיפול התמקד בשיקום הקשר בין האם לדויד, ובעיקר ביכולת של האם לשחק עם דויד. האם הבינה איך היא יכולה להציג את הצעצועים בצורה פחות מאיימת, לימדו אותה איך לשחק "קוקו" ולשמור עם האם על קשר עין ,איך להאכיל את הילד. היתה התייחסות לשאלה איך האם חווה את עצמה ואיך היא חווה את דויד. האם הרגישה כשלון, היו לה תחושות קשות של אשמה במצבו- העובדה שהקשר היה במרכז הטיפול סייעה לה. האם שינתה את התנהגותה החל מהפגישות הראשונות, היא התחילה לשחק איתו, לצאת איתו מהבית, תחושת האימהות שלה שוקמה. משקלו העולה של דויד השפיע על התנהגותו- הוא פחות השפיל מבט והחל להביט בעיניים, הוא התחיל לחייך לאם והאינטרקציות בין דויד לאם הפכו להיות פחות אפטיות ויותר משחקיות. הטיפול הסתיים בתחושה של הצלחה, הן מבחינת הצוות, הן מבחינת ההורים, הן מבחינת משקלו של דויד והתנהגותו.
זוהי דוגמא לכך שטיפול קצר וממוקד יכול לשנות לחלוטין את עתידו של התינוק.

קליין היתה אומרת על ההקאות של דויד כמנגנון הגנה השלכתי- הוא מקיא את הקשר הלא טוב עם האם. הוא לא יכול היה להסתכל על האוכל כטוב, כמזין.

PTSD בינקות:
הכוונה היא לטראומה שמתרחשת בגיל הינקות וגורמת לתינוק לחוות את האירוע כמסוכן או לשלמות הגופנית שלו או לשלמות הנפשית שלו. למשל- אלימות גדולה בין ההורים, עלולה להחוות על ידי התינוק כמסכנת גם אותו. הטראומה- היא כמובן סובייקטיבית, אין שיפוט של החוויה, אלא מה שנחווה על ידי הפעוט כטראומתי ייחשב כך.
קיים מגוון רחב של סימפטומים לטראומות המתרחשות בשנים הראשונות:
1. חוסר שקט, תינוקות רגזניים, בכיינים, נמנעים מדברים שמזכירים את האירוע הטראומתי.
2. רגרסיה- ילד שרכש הישגים התפתחותיים חוזר לדפוסים קודמים מבחינה התפתחותית. הילד הופך פסיבי.
3. הפרעות בשינה- חוסר שקט, התעוררויות, סיוטים הקשורים לאירוע הטראומתי.
לא קיימים הפלשבקים הקיימים אצל מבוגרים טראומתיים.
ככל שעובר זמן מאז האירוע הטראומתי והילד דבק בסימפטומים, גובר החשד שמדובר בתסמונת פוסט טראומתית. אם הסימפטומים מופיעים לתקופה קצרה ונעלמים- ככל הנראה אין מדובר בתסמונת פוסט טראומתית. כלומר- יש צורך שהסימפטומים יתקיימו לאורך זמן, ואף יחמירו, כדי לתת את האבחנה.
הטראומות הנפוצות: תאונות דרכים, התעללות פיזית, אירועי מלחמה, מצבים גופניים שהתינוק נולד איתם, ניתוחים.
תאור מקרה: (מתוך עיתון שיחות "הגוף האבוד")- ילד בן שנתיים ועשרה חודשים שאיבד את הקשר עם גופו. הילד פוחד מאכילת מוצקים, ויש לו קושי לעשות קקי- בעיה בהפעלת השרירים הטבעתיים. היחס של הילד לגופו הוא בעייתי. מבחינה אינטלקטואלית הילד מזכיר ילד בן 5, הוא מאוד ורבלי. הילד נולד עם בעיה בלב, היתה סכנה ממושכת לגופו ובחודשי חייו הראשונים הוא חי בבית החולים, הוא עבר ניתוחים רבים ולאחר מכן הלך עם ריתמה של בלונים לנשימה וקיבל הזנה בעירוי. לאחר שנפתר מן הבלונים והעירוי, הילד הגיב בצורה מאוד טראומתית. הוא איבד את הקשר לגופו, והוא מפחד להשתמש בו. יש פחדים הקשורים לאכילה ולנשימה. לאחר שגופו טופל, ההורים פונים לטיפול נפשי. ההורים מאוד אמפתיים ואוהבים, אך לשניהם יש היסטוריה של דור שני לשואה, וקושי לדבר על הקשיים.
תיאור משחקו: "המשחק העיקרי הוא למלא, לרוקן, להכניס ולהוציא דברים דרך בית הבובות. הדברים נתקעים בכל פעם מחדש בדרכם אל הבית או מחוצה לו, הם גדולים מדי ונקרעים בדרך". דרך המשחק מראה הילד שדברים נכנסים ומוצאים מגופו בצורה כואבת, ללא שליטה או התאמה. הילד אומר "הבית כל כך מלא שאין מקום, זה גדול מדי, איך נעשה שזה יצא, זה גדול מדי, זה יתקע". בתוך 5-6 פגישות, באמצעות משחקיו של הילד, ועידודם של ההורים לדבר עם הילד על הטראומה, הילד עבר התפתחות מאוד גדולה- הצליח לאכול מוצקים ולאמץ את השרירים הנכונים כדי להתרוקן.

קליין היתה אומרת שהקשר של הילד הזה עם גופו הוא קשר חלקי, הוא לא לגמרי מצליח להבין איך דברים נכנסים ויוצאים מהגוף. הגוף אבוד כי תפיסתו חלקית, והסינתזה היתה כשנוצר הקשר.

דכאון אנקליטי: (אנקליטי- חלקי, תפיסה לא שלמה של אובייקט).
מצב קשה וקיצוני המתרחש בתגובה לרקע סביבתי מאוד קשה: אם דכאונית ללא דמויות מטפלות אחרות, פטירה של אחד ההורים וכיו"ב. התינוק חסר שקט, מוטרד, עצוב. תחילה התינוק מגיב במצוקה קשה, וככל שעובר זמן מאז הנטישה מבחינים בייאוש ואפטיות.

הפרעות התפתחותיות נרחבות:
הפגיעה ההתפתחותית היא פגיעה בהרבה תחומים, והיא קבועה (ולא כתגובה לאירוע).
P.D,D- Pervasive Developmental Disorder:
ילד שהפגיעה שלו היא בשלושה תחומים עיקריים:
1. הפגיעה הראשונית- באינטרקציות חברתיות הדדיות.
2. הפרעה בשפה כחלק מתקשורת.
3. צמצום בפעילות ובמשחק. יכולת ההסמלה פגועה. המשחק מאופיין בכפייתיות ולא בהנאה.

היום ידוע שהרקע להפרעה הוא ביולוגי. שכיחות ההפרעה: 4:10,000.
בגיל ההתבגרות מופיעים התקפים אפילפטיים.
במשפחות שבהן יש ילד אחד הסובל מההפרעה הסיכוי לילד נוסף הסובל מההפרעה 3-5%. בתאומים זהים- 60-91%.
ההשערה האמפירית היא שאין מדובר בגן יחיד אלא בקבוצה של גנים.
המערכת הלימבית של הילדים הללו שונה איכותית מהמערכת הלימבית של ילדים רגילים הן בהיבט המבני, הן בהיבט התפקודי. (המערכת הלימבית עוסקת בעיבוד מידע רגשי מהסביבה).
היחס בין בנים אוטיסטיים ובין בנות: 1:4 כאשר יש יותר בנים הסובלים מההפרעה.
עד שנות ה- 70 היו תיאוריות שתלו את ההפרעה בסביבה והתייחסו אליה כאל בעיה פסיכולוגית.
עד 1986 לא היתה אבחנה בין אוטיזם ובין סכיזופרניה של ילדות.
משנות ה- 40 פירסמו 2 פסיכיאטרים: קאנר ואספרגר תיאורים של ילדים אוטיסטיים.

אוטיזם ותסמונת אספרגר הם שני סוגים של הפרעת PDD, והם נמצאים על רצף (כאשר יש יותר אוטיסטים):
אוטיזם- ילדים בעלי קושי בהבנה חברתית. הם לא מסוגלים להבין איך האחר חושב ומרגיש והדבר פוגע באינטרקציות החברתיות שלהם. ניתן להבחין אצל ילדים הללו במעברים קיצוניים בין רגשות- רגע אחד הם שקטים ולאחריו הם בסערה, חרדה קיצונית, בהלה ופחד. לרובם של ילדים אלה פגיעה חמורה באינטלגנציה, והם סובלים מפיגור, לעיתים קרובות מפיגור עמוק. הם רואים את האחר כ"חפץ" כ"אינסטרומנט" ולא כבן אדם שלם.
הפרעות השפה הן קשות- מתוך הילדים שסובלים מאוטיזם, 50% לא יצליחו לרכוש שפה. 50% שמצליחים לרכוש שפה סובלים מבעיות בהבניה של השפה, מתקשים להבין שאלות ודקויות שפתיות, ורבים מהם לוקים מאקולליה- הדהוד. הם מדברים על עצמם בגוף שלישי, חוזרים על דברים של אחרים ושל עצמם, יש משהו דיקלומי ופרסברציה- חזרתיות.
סדרום אספרגר- התמונה שונה בעיקר מבחינת האינטליגנציה והיכולות של הילדים. קשה יותר לאבחן אותם אך עדיין יש משהו מוזר בהתנהגותם: קשה להם ליזום ולהשתלב באינטרקציות חברתיות והם בעלי עניין חברתי מועט. יש בעיה בתקשורת ובשפה. הם פעמים רבות יודעים הרבה דברים אך מתקשים להתאים את הדברים שהם אומרים לסיטואציה. לילדים אלו אינטליגנציה תקינה או גבוהה יותר, פעמים רבות יש להם יכולות גבוהות בתחום מסוים למשל זיכרון חזותי, יכולת נגינה או אומנות אחרת, אבל כל החלק החברתי הוא מאוד פגוע. בוחן המציאות שלהם לקוי והם מפגינים התנהגות שונה. הם לא מציגים התנהגויות אינטימיות, הקשרים שלהם מצומצמים. (אבחנה מבדלת מאישיות סכיזואידית: באספרגר מדובר בבעיה ביולוגית, ולכן אין יכולת לעשות שינוי אמיתי בעקבות טיפול להבדיל מהאישיות הסכיזואידית שהיא הפרעה פסיכולוגית).

פרנסיס טסטין, אסתר ביק, דידייה אנזייה, דונלד מלצר- כתבו הרבה על PDD וניסו לברר מה מתרחש בילדם של ילדים הסובלים מהפרעה זו. כל התיאורטיקנים הללו מדברים על כך שהסיפים התחושתיים של הילדים הללו הם מלכתחילה מאוד פגועים. ילדים אלו מאוד רגישים מאוד בכל החושים: ראיה, שמיעה, טעם, ריח, מישוש. פעמים רבות הם חווים חוויות בצורה של מגע/מישוש כאשר אחרים חווים את אותן חוויה בצורה של מראה.
טסטין:
בגלל הבעיה בסיפי התחושה והבלבול בתחושה הילדים הללו מתקשים לערוך הבחנות בין הפנים לחוץ, ובין רך וקשה. קשה להם לחוש את עצמם מחוץ למצב הסימביוטי. לכאורה, פרדוקס- ילד מבודד, אך למעשה הבידוד הוא תגובה לקושי לצאת מן הסימביוזה עם האם. ילד זה לא נגמל בהדרגה מהמצב הסימביוטי ועובר בהדרגה למצב נפרד. המעבר שלו מן הסימביוזה לספרציה הוא לקוי וגורם לפתולוגיה. הם חשים שהם והאם הם אותו אחד, ובבת אחת חשים נפרדות. הנפרדות גורמות לתחושה של בדידות, חשיפה והצפה של חרדה. לילד אין תחושה של מעטפת ששומרת עליו ומכילה אותו, ולכן הוא חווה את עצמו כמי שיכול מאוד בקלות "לדלוף" "לנזול". יש לו fear of leaking. הילד פרוץ, אין לו מעטפת וכל מגע מהחוץ נחווה ככואב ומאיים. לכן, הילד האוטיסטי מנסה להחזיק את עצמו במצב "סגור", לתחום את עצמו, להרגיש את עצמו בצורה שלמה ומלאה.

כל התיאורטיקנים טוענים שהתינוק נולד עם עור פיזי- גופני, אך כדי לשרוד הוא צריך לפתח עור נפשי. בגלל הבעיות המולדות בסיפי התחושה אותם ילדים אינם מצליחים ליצור לעצמם את העור הנפשי הזה ולכן הם חשים חשופים, פגיעים, מאוימים ועסוקים בהתנהגויות שמנסות להחזיר להם תחושה של גבול (מגרדים עד זוב דם, דופקים את הראש- וכך חשים את עצמם).

טסטין: כתבה את ספרה ב- 1981. באותה תקופה היה קיים פחות ידע על המצבים הביולוגיים והיתה פחות אבחנה בין מצבים סכיזופרניים למצבים אוטיסטיים. האוטיזם שונה מהסכיזופרניה, במובן הצר הוא מתייחס למצב ביולוגי מולד.
טסטין היא פסיכואנלטיקאית אנגליה, כותבת על עבודתה עם ילדים אוטיסטיים. היא שייכת לזרם של תיאורטיקנים שנותנים מקום גדול לחוויה התחושתית ובהם: אסתר ביק, דידייה אנזייה ודונלד מלצר.
טסטין טוענת שהילדים האוטיסטיים נולדים מבחינה ביולוגית עם בעיות שונות הקשורות בעיקר לתחושתיות העצמית. הסיפים של ילדים אלה שונים מאוד מהסיפים של ילדים רגילים: הם שומעים רעשים מסוימים שאחרים לא שומעים, ולא שומעים אחרים וכיו"ב. המצע הביולוגי הזה מתממש לבעיות פסיכולוגיות בתפיסה של העצמי ובתפיסה של יחסי אובייקט.
כדי שאדם יצור זהות מובחנת, נפרדת הוא צריך להרגיש את עצמו פיזית בצורה מסוימת. לילדים האוטיסטיים אין יכולת להרגיש את עצמם ואת הזולת בצורה נורמטיבית נוצרות בעיות שמתבטאות ביכולת שלהם ליצור מבנה עצמי מובחן ונפרד. טסטין מדברת על משטחים והטבעות- דרכים ראשונות לחוות את העולם. הילד או התינוק חווה את העולם לא בצורה מילולית אלא בצורה תחושתית, באמצעות מגע העור עם העולם. קטגוריה אחת של מגע היא של הטבעות רכות: מה שבתחילה נחווה כרך ונעים הופך אח"כ לכל החוויות הטובות. המשיכה הטבעית היא לעבר הרך והנעים. קטגוריה שניה של הטבעות היא של הטבעות קשות, שהופכות לחוויות השליליות. ככל שלתינוק יש יותר חוויות של רוך ושל נועם, כך יש לו יותר חוויות חיוביות שהן משמעותיות לתפיסתו את עצמו ואת האם.
מקצב התנועה גם הוא משמעותי. הרבה מהאינטרקציות הראשונות שיש לתינוק עם האם הן אינטרקציות של מקצב תנועה. האם מנענעת את התינוק על גופה- בקשר נעים ורך. בשבועות הראשונים שלאחר הלידה התינוק נמצא במצב סימביוטי, ללא הבחנה בינו ובין האם. ככל שחוויותיו נעימות יותר מתחדדת אצל התינוק ההבחנה בין תחושתיות ובין תחושתיות עצמית. תחושתיות עצמית היא הדרך שבה התינוק חווה את עצמו וחלקים ממנו. לעומת זאת, תחושתיות היא הדרך שבה התינוק חווה את הגוף של האחרים. בגלל הבעיות המולדות של הילדים השייכים לספקטרום האוטיסטי, הילדים הללו ממוקדים יותר בתחושתיות העצמית. הם יותר חווים את עצמם וחווים פחות את האחר. הדבר הזה פוגע בתהליך של הספרציה-איניבידואציה.
בהתפתחות הרגילה התינוק מצליח לחוות את עצמו ואת האחר, ואז המעבר מהמצב הטבעי למצב המובחן הוא הדרגתי, טבעי וקל יותר. לילדים האוטיסטיים אין הזדמנות למעבר הדרגתי ומיטיב כי הם עסוקים יותר בתחושתיות העצמית ולא מצליחים עדיין לחוות את האחר. החוויה של אותם ילדים היא חוויה קטסטרופאלית מבחינת הפחד והאימה שאותם ילדים מתמודדים איתם. הם צריכים להיפרד, אך אין להם למעשה ממי להיפרד כי האחר לא נחווה ממש. לכן הם חשים אובדן- "חור שחור". הילד קורס לתוך החור השחור, הוא נזרק לנפרדות מוקדם מדי והוא חש בדידות ואימה. אסתר ביק קוראת למצב זה "נזילה" ומתייחסת לפחד מנזילה- fear of leaking. לילד אין תחושה שיש מי שיחזיק אותה. לכן, פעמים רבות רואים אצל ילדים אוטיסטיים עיסוק גדול בקשירה, זהו ניסיון של הילד להתגונן מפני הנפילה לחור השחור.
הקונכייה האוטיסטית- אחת הדרכים של הילד להימנע מחוויית החור השחור היא על ידי פיתוח מצב של קונכיה, מעטפת המגנה מהעולם החיצון. הקונכייה הזו מאפשרת לילד לא לחוות את הנטישה- הוא מתגונן על ידי ניתוק קיצוני מהעולם הקיצון.
למצבים אלה יש בסיס ביולוגי, אך לעיתים ניתן לראות מצב של "אוטיזם פסיכוגני"- אוטיזם לא מולד המתפתח במצב שבו הסביבה שלתוכה התינוק נולד היא מאוד כאוטית ומזניחה. יכול לקרות גם מצב הפוך שבו האם נאחזת בתינוק בצורה סימביוטית ולא מאפשרת לו ליצור מובחנות. גם אז התינוק לא מצליח ליצור מצב נורמטיבי של נפרדות והוא יוצר לעצמו את הקונכייה האוטיסטית.
חפצים אוטיסטיים ובילבוליים- בגלל שהתחושתיות של הילדים האוטיסטיים היא כל כך פגומה, הם עושים שימוש כפייתי, אידיוסינקרטי (בעלי משמעות אישית פנימית) בחפצים. בחפצים אוטיסטיים הילד עושה שימוש ממושך, כפייתי, לאורך זמן בחפץ קשה (להבדיל מחפצי המעבר הרכים שבהתפתחות הרגילה). הילד משתמש בחפץ באופן ייחודי, ביזארי, שבדרך כלל לא קשור לפונקציה המקורית של החפץ. בניגוד לאובייקט מעבר, כאשר החפץ הזה נעלם, הילד מיד מוצא לו תחליף. החפץ האוטיסטי הוא איזשהו סוג של הגנה, הוא מבטל את הפער בין הציפייה למימוש ומאפשר לילד האוטיסטי להיות פעיל ולא מתוסכל. הילד עסוק בהפעלת החפץ כדי להרגיש חי, פעיל באופן רצוף. החפץ הוא קשה כי מראש לילדים האוטיסטיים יש קושי לחוות חוויות רכות. כשהילד האוטיסטי גדל, אזי גם כמבוגר יש לו צורך לעשות מניפולציה בחפץ כדי לחוות את עצמו.
חפצים בילבוליים אצל הילדים האוטיסטיים אפשר לראות שימוש בחפץ רך, אך לא כאובייקט מעבר מנחם. השימוש בחפץ הזה הוא ביזארי ואינו מתייחס למהות הראשונית של החפץ. החפץ האוטיסטי עוזר לילד להרגיש את עצמו כמובחן. לעומתו, החפץ הבילבולי עוזר לילד למזג בין העצמי ללא עצמי. הילד פונה לחפץ הבילבולי במצב של מתח וחרדה, במקום שהחפץ ינחם אותו או ירגיע אותו (כמו אובייקט מעבר) הוא מסיח את דעתו וגורם לו לשקוע בעצמו. הבלבול של הילד הוא בין עצמי ללא עצמי. הילד במצב של חרדה רוצה שמישהו ירגיע אותו. החפץ הוא גם חיצוני וגם פנימי ולכן "בילבולי". הילד לא יכול לפנות למישהו מבחוץ שירגיע אותו, ולכן הוא פונה לחפץ שנמצא היכן שהוא בתווך הבילבולי. השימוש בחפץ הוא הישרדותי. הוא מסיח את דעתו מהחרדה (הסחת דעת להבדיל מהרגעה).
ביק ואנזייה דיברו על מונחים בעלי תכלית דומה: עור (נפשי ומשני) ומעטפת עור.
אסתר ביק: הילדים האוטיסטיים לא מרגישים פעמים רבות מוכלים או מוחזקים. לטענתה של ביק, כולנו נולדים עם עור פיזי אך כדי להיוולד פסיכולוגית צריך לפתח גם עור נפשי. מעטפת פנימית של החזקה, של עטיפה, תחושה שאנחנו אסופים, שיש לנו הגדרה, גבולות. לילדים האוטיסטיים תחושת העור הביולוגי פגועה ואז היכולת שלהם לפתח את תחושת העור הנפשי פגומה. לכן הילדים מתחילים להשתמש בתצורת עור משנית. לילד אין תחושה של מעטפת, ולכן הוא מתחיל לנסות להרגיש את העור שלו והוא מצליח לעשות זאת רק בדרכים מאוד מוזרות, על ידי שימוש בחפצים האוטיסטיים. כך הילדים האוטיסטיים מתחילים להרגיש את הגבולות שלהם, על ידי העיסוק עם הגוף או השימוש בחפץ.

הפרעות חרדה בילדות:

הפרעות חרדה אינן נראות בגיל צעיר, כפי שהן נראות בבגרות. בגיל צעיר אנו פחות רואים ילדים המבטאים חרדה באופן ישיר, אלא ילדים הנמצאים באי שקט מוטורי, התפרצויות זעם, בעיות שינה וגם המון סימפטומים גופניים: כאבי בטן, ראש, תיקים, מיצמוצים וכיו"ב.
כשאנו עוסקים בחרדה אנו מדברים על 5 מחלקות שונות של סימפטומים, חלקם גופניים וחלקם קוגנטיביים וריגשיים:
1. פניקה- עלייה בפעילות המערכת הסימפטטית
2. מתח בשרירים לאורך זמן
3. לחץ דם/דופק לאורך זמן
4. חשיבה טורדנית
5. רגישות יתר/מודעות יתר.

החרדה אינה רק תגובה פתולוגית. מבחינה פיזיולוגית, המערכת הסימפטטית מגיעה למצב של מוכנות לפעולה, במצב דמוי פניאקה. הגוף נערך להתמודד עם החרדה בכל מיני דרכים: הדופק עולה, לחץ הדם עולה, הזעה. התחושות הפיזיות מלוות בתחושה קוגנטיבית שמשהו רע הולך לקרות. התגובות הללו אינן רק רע, הן יכולות לעזור בהתמודדות. הפתולוגיה היא כאשר אנו מגלים שהילד מפרש הרבה מאוד מצבים כמצבי סכנה ומגיב באופן זה לעיתים קרובות מאוד, מבלי שרמת הלחץ תפוג תרד לאחר מכן.
בדרך כלל הופעת חרדה היא הישג קוגנטיבי- התנהגותי. ילדים שלא חרדים כלל- הם בעלי בעיה התפתחותי.
סימפטומים נוספים שהם תוצאה של הפעילות המתמשכת של המערכת הסימפטטית ושל המתח בשרירים- כאבים: כאבי ראש, כאבי בטן, כאבי גב, מיצמוצים, תיקים בפנים, אנחות. לילד החרד יש לחץ דם גבוה, דופק גבוה לאורך זמן ולא רק בזמן התקף החרדה.
מבחינה קוגנטיבית, לילד החרד יש חשיבה טורדנית, אובססיבית והילד הופך מודאג, חושש, חושב על תסריטים מאיימים. הילד החרד אף פעם לא רגוע, הוא כל הזמן חווה רגישות יתר, בודק כל הזמן מאין תגיע הסכנה.
כאשר התינוק מתפתח, וככל שהתינוק רוכש יותר יכולות מוטוריות וקוגנטיביות, צצות ועולות חרדות שהן נורמטיביות ונורמליות:
1. חרדת זרים- סביב גיל 8 חודשים התינוק מתחיל לזכור ולזחול. התינוק מתחיל להתרחק מהאם, ולכן כאשר הוא פוגש בזרים הוא חושש מההתרחקות מהאם. התינוק מבטא את חרדת הזרים אך ורק בנוכחות האם. הוא מגיב במצוקה, במחאה. כאשר ההפנמה של האם מקובעת, התינוק מפסיק להגיב בחרדה כלפי זרים. הזרים- הוא כל מי שאינו אימא, המהווה איום על הקשר עם האם.
2. חרדת נטישה- סביב גיל 15 חודשים התינוק מתחיל ללכת, ואז אפשר להבחין בסימנים של חרדת נטישה. חרדה זו מעוררת פליאה אצל ההורים שכן קודם לכן הילד הרגיש עצמו כחזק ועצמאי. החשש של הילד שאמא לא תהיה, מאפיינת יותר את החברה המערבית שכן אצלנו בחברה המערבית קיים דגש על ערך העצמאות. אצל נשים יש יותר אמביוולנציה בקשר לעצמאות- המסר הוא כפול: היי עצמאית אך רק עד גבול מסוים. לכן, פעמים רבות אצל נשים יש יותר חרדת נטישה.
3. פוביה- סביב גיל 3 שנים, מתפתחות פוביות. הילדים מבינים את המציאות בצורה מורכבת, ויכולים למלל את התחושות שלהם. פעמים רבות אנו רואים שהם מגלים פחד ספציפי מדבר מסוים- חושך, כלבים וכיו"ב.

הרבה פעמים בגלל סביבה חרדה או לא מגוננת, או בגלל מזג מסוים אנו יכולים לזהות פתולוגיה בחרדה מזרים, שאם לא מטפלים בה היא לא עוברת מעצמה אלא גורמת להתפתחות של מבוגר עם בעיית אישיות נוקשה, מקובעת, הנבנית על נוקשות וסגירות (avoidant personality):
1. selective mutism – עד גיל 7 אפשר לזהות ילד שגוזר על עצמו אילמות. למשל- ילד שאינו מדבר בשום מקום חוץ מאשר בביתו. ההחלטה לא לדבר אינה מתוך תוקפנות או כעס אלא מתוך שיתוק או בהלה.
2. avoidant disorder- סביב גיל החביון אפשר להבחין בהפרעה זו. אלה ילדים שיש להם פחד מזרים, אך בעיקר פחד להיכשל בנוכחות זרים. לכן ילדים אלה נמנעים מכל סיטואציה שבה הם יכולים לחוות זאת. הילדים הללו בודדים פעמים רבות. יש להם רצון גדול להיות עם אחרים, אך אין להם את היכולת לעשות זאת. למרות שאנו רואים ילד סגור ומצומצם, אם אנחנו מצליחים לרכוש את אמונו בשעה הטיפולית, אנו מגלים ילד עם עושר פנימי רב.
3. social phobia- מתבגר שבכל פעם שהוא נמצא במפגש חברתי הוא מוצף בחרדה ובמתח וחווה חרדה. לכן הוא נמנע ממצבים חברתיים, מסתגר בעצמו ומרוחק.

בעיות המתפתחות מחרדת הנטישה:
1. SAD- Seperation Anxiety Disorder- בגיל החביון. המעבר לבית ספר מאוד קשה עבור ילדים אלה. אין להם פחד מבית הספר, אלא הם חוששים מהפרידה מההורים, חוששים שיקרה משהו להורים בזמן שהוא בבית הספר. המנגנון הפסיכולוגי הזה מעיד על בעיה מאוד קשה בתחום של תלות ונפרדות. הוא מנסה לחזור למצב של היות יחד, ורק במצב כזה הוא מצליח להירגע. הרבה פעמים הם סובלים מבעיות שינה חריפות שכן בשינה יש פרידה משמעותית מההורים, והם חוששים שאם יקומו ההורים יעלמו.
2. התקפי פניקה- בגיל ההתבגרות, בעיקר אצל מתבגרות בשל התפיסה המורכבת של החברה את עצמאות הנשים. ההפרעה מאופיינות בהופעה לא צפויה של התקף ברחוב, תחושה קטסטרופלית של חנק, מוות. המתבגרת מתחילה לחשוש שבכל פעם שתצא מהבית תחטוף התקף פניקה. לכן, מתוך החשש לצאת מהבית מתפתח דפוס של הימנעות מיציאה מהבית- אגרופוביה.

אם ההפרעות הללו לא מטופלות בזמן הן לא חולפות מעליהן אלא נשארות והופכות מפושטות.

חרדות בגיל הגן מסוג פוביות
1. פוביה- מזכירה את הפוביה בבגרות. חרדה מדבר מסוים, אירוע, בעל חיים כאשר בכל פעם שהילד נתקל בטריגר הוא מגיב בסימפטומים חרדתיים- פיזיולוגיים, קוגנטיביים.
2. Over anxious Disorder – ילד בעל חרדה כללית, שאינה קשורה לסיבה מסוימת. קיים ריבוי של סימפטומים גופניים והרבה דאגות וחששות הקשורות לנושא של "להיות בסדר" להימנע ממצבי בושה והשפלה. המצב הזה מתפתח פעמים רבות אצל ילדים שההתפתחות הורבלית שלהם מהירה. הילדים הללו מגיעים למשבר חרדתי, ומנסים לעיתים לפותרו באמצעים הימנעותיים (למשל, לא ללכת לבית הספר). אם ילד כזה לא מטופל הילד עלול לפתח כמבוגר אחת משתי הפרעות- ocd- חשיבה טורדנית, מאגית, אובססיבית, או הפרעת אישיות נרציסטית: אדם שזקוק לחברה כדי להרגיש בעל ערך, מכור לפידבקים וחיזוקים.
3. OCD- להפרעה זו שני מוקדים. מוקד קוגטיבי שבו הילד כל הזמן עסוק בחשיבה טורדנית אובססיבית. הם חשים שהם לא שולטים במחשבותיהם אלא המחשבות שולטות בהן. המחשבות הללו יוצרים התנהגות כפייתית- מוקד התנהגותי, שבאמצעותה הילד שולט במחשבות האובססיביות. למשל- אם הילד סבור שנגיעה בדלת מזהמת אותו הוא יאמץ התנהגות של שטיפת ידיים. ככל שעובר הזמן ההתנהגות פחות מרגיעה, והילד מתחיל להרגיש גם כאן שהוא אינו שולט בהתנהגות אלא היא שולטת בו.

התיאוריות שמאחורי החרדה:

פרויד עסק רבות בחרדה, בניסיון להבינה ולטפל בה.
פרויד היה המבקר הכי גדול של התיאוריה שלו, בכל מאמר חדש הוא שינה ופיתח את קודמו.
עד שנות ה- 20 של המאה הקודמת פרויד מתייחס למודל הטופגרפי- המודע והלא מודע. בשנות ה- 30 הוא מפרסם את סיפרו "איד, אגו, וסופר אגו" ומפתח את המבנה הסטרוקטרילי. לשיטתו, שלושת המבנים הללו נמצאים כל הזמן בחוסר איזון והם שגורמים לחרדה. פרויד ראה את האגו כרכב שמרכבתו רכובה לשני סוסים פראיים שכל אחד מהם מושך את המרכבה לכיוון אחד. האגו מנסה לגשר בין התפיסות הקיצוניות ולהגיע למצב של איזון ביניהן. גם אם מושג איזון, הוא רגעי ומשתנה. האיד- מייצג את הדחפים המיניים, פועל לפי עיקרון העונג ותובע סיפוק. מצד שני- עומד הסופר אגו שרצונו להכחיד ולבטל את הדחפים ולהיענות בצורה השלמה ביותר לעיקרון המציאות. לאגו יש תפקיד בלתי אפשרי, לפשר בין שני גורמים שהאינטרסים שלהם מנוגדים. ההתנגשות הזו בין הדחפים היא שמולידה את תחושת החרדה. במובן זה כולנו חרדים. תפקידו של האגו הוא לטפל בחרדה במגוון מגנוני הגנה. המנגנון העיקרי הוא ההדחקה של היצרים האידיים. האיד מתנגד להדחקה ואז נוצרים סימפטומים חרדתיים שהם תחליף למשאלות האסורות, ביטוי ל"שיבת המודחק".

הנס הקטן- דוגמא לטיפול בילד בן 5 הסובל מפוביה מסוסים. פרויד עשה הדרכת הורים לאביו של הנס ולא נפגש איתו ממש. הוא ניסה להבין דרך הסימפטום, מהו אותו מודחק ששב. פרויד טען שמתחת לפוביה של הסוסים מודחקים דחפים תוקפניים שהנס חווה כלפי אביו. הנס נמצא בשלב האדיפלי, הוא רוצה להתקרב לאם ואויבו הוא האב. לכן עולות אצל הנס תחושות תוקפניות כלפי האב ובמקביל הוא חושש מנקמת האב- חרדת סירוס.
אם הקונפליקט האדיפלי מגיע לפתרון טוב יש הישג התפתחותי של תחושת אמביוולנציה- הילד לומד לא רק לשנוא את האב אלא גם להזדהות עימו. הנס הקטן לא הצליח לפתור היטב את הקונפליקט, רואים אצלו את תחושות השנאה ואת הפחד מפני תגובת האב. הנס לא מסוגל להגיד "אני פוחד מאבא" ולכן מתיק את פחדיו אל הסוס. בסוס יש הרבה כוח, חוזק ובהרבה מובנים הוא מסמל את האב ולכן הנס מוצא עצמו מפחד מהסוס- שיתקוף אותו.

אחרי פרויד, תיאוריות של יחסי אובייקט, תיאוריות של עצמי, תיאוריות אינטרסובייקטיביות מתייחסות לחרדה בצורה אחרת. הן מתייחסות פחות לחלק האינטרפסיכי (התוך אישי) ויותר לחלק הבינאישי, לאינטרקציות עם הסביבה, למצבים מורכבים הגורמים לחרדה. אחד הגורמים העיקריים הוא הפרידה- חרדת הנטישה. התפיסה היא שבגלל התלות הגדולה של התינוק בהורה כל התרחקות של ההורה יכולה ליצור מצב של חרדה, אימה, נטישה, בדידות. במובן זה התיאוריות הללו מנסות להבין איך דרך הסימפטומים החרדתיים הילד שולט במצבי החרדה והפרידה. המחשבה היא שאם ניתן מקום למצבים הללו של הפרידה הסימפטומים יאבדו ממשמעותם.

Children with Borderline Personality Organization

בילדים לא נותנים אבחנה של הפרעת אישיות בכלל, עד גיל 18 וההתייחסות היא אל "מצבי בורדרליין" בילדות.
זוהי הפרעה מפושטת הפוגעת בהרבה תחומי חיים, אך בעיקר ביחסים הבינאישיים. היא קרויה גבולית כיוון שהיא נושקת לגבול שבין נוירוזה לפסיכוזה- יותר חמורה מנוירוזה, יותר קלה מפסיכוזה ונעה ביניהן. בשנים האחרונות, בגלל החוסר שקט שמפגינים ילדים שיש להם את ההפרעה הזו הם מקבלים לעיתים אבחנה של בעיית קשב וריכוז. העובדה שיש הרבה סימפטומים עוזרת למתן האבחנה הנכונה.
פעמים רבות לפני שאנו יודעים ממה סובל הילד מתעוררות בנו בהעברה הנגדית תחושות מאוד חזקות כלפי הילד. דרך זיהוי התחושות שלנו אנו מזהים שיש הפרעה ייחודית.
בשנת 1954 טבעו אקשטיין ווולרשטיין את המונח הפרעת בורדרליין, עם פירסום של תיאור מקרה. הם טענו שהילדים הללו יציבים בחוסר היציבות שלהם- "Unstable stability", ומפגינים תנודות קיצוניות וסערות ביחס שלהם לאחרים ולעצמם וכן מצבי רוח קיצוניים ודרמתיים. בגלל שהתמונה של הילדים הללו היא תמונה כל כך סוערת, פעמים רבות בגילאי הגן איננו יכולים לתת את האבחנה. אבחנה זו מתחילה על כן להינתן בגיל בית ספר.
חוסר היציבות של הילדים הללו מתבטאת בכל מיני מצבים בחיים. הבולט ביותר הוא תחום יחסי האובייקט המאופיין בתנודות ובחוסר שקט. אפשר לזהות פיצולים מאוד גדולים בדרך שבה ילדים אלה חווים אחרים, בתוך המשפחה ומחוצה לה. למשל, קשה לילדים הללו להתייחס גם לאבא וגם לאמא. בדרך כלל הם מתייחסים רק לאחד ההורים, וגם אז בצורה מאוד מפוצלת- הם יכולים להתייחס לאם בצורה מאוד אידיאלית ובגלל דבר קטן לנוע לקוטב של דבלואציה. ההתייחסות לאובייקט היא כאל חפץ, שצריך לספק את צורכיהם- need object.
ההתייחסות הזו קיימת גם מחוץ למשפחה- בגן, לילדים האחרים, לגננת ולמטפל.
מבחינת הרגש של הילדים הללו מאפיינות אותן תחושות של אפתיה, אנהדוניה, תמונה של דיכאון כרוני, חיפוש ריגושים על מנת שיוכלו לחוות את עצמם (למשל פציעה עצמית כדי שיוכלו להרגיש "חיים"). כמו כן סובלים ילדים אלה מהפרעה מפושטת של חרדה, ואין להם כלים בריאים להתמודד עימה. החרדה הזו יכולה לבוא לידי ביטוי במגוון רחב של סימפטומים- פאניקה, פוביות, חרדות נטישה, PTSD וכיו"ב. כתוצאה מכך הרבה פעמים אנו רואים תמונה של חוסר שקט, חוסר רוגע. הם מנסים לפתור את החרדה בדרכים אימפולסיביות, acting out.
היכולת לווסת מרחק מהאחר גם הוא מאוד מאפיין את הילדים הללו.
מבחינה קוגנטיבית אנחנו רואים חשיבה שונה, זרה משל ילדים אחרים. החשיבה שלהם היא חשיבה פלואידית. בגלל חוסר היציבות הרגשית, קיימת גם חוסר יציבות קוגנטיבית, חוסר יכולת לארגן את המחשבה. החשיבה אסוציאטיבית, ללא רצף ברור. ישנם לפעמים מצבים שבהם הילד הבורדרליין יכול לגלוש לתוך מצב פסיכוטי. בדרך כלל במצבים שמעוררים מתח, לחץ וחרדה. הילד הבורדרליין יוכל לחזור למציאות ולומר "טעיתי, התבלבלתי" וזה לעומת ילד פסיכוטי שאינו יכול לצאת מן המצב הפסיכוטי.
לילדי הבורדרליין חשיבה אידיוסינקרטית- הילד יכול להבין את החשיבה של עצמו, אך אחרים מתקשים להבינו.
בתחום השליטה אנו רואים הרבה הפרעות. אלה ילדים שמתקשים בשליטה, בדחיית סיפוקים ומעבירים רושם שהשליטה שלהם היא שברירית ובכל רגע הם יכולים לאבד אותה ולהגיב בפאניקה גלויה. הילד הבורדרליין רוצה סיפוק מיידי לצרכיו ומתקשה לדחות את סיפוקיו. מתוך תיסכול, צומחת תוקפנות. ממקום זה הופכים הילדים הללו גם מאוד תובעניים, ולכן הטיפול בהם הוא מאוד קשה ומעורר תחושות רבות אצל המטפל במסגרת ההעברה הנגדית.
ילדי הבורדרליין מצליחים פעמים רבות ליצור קשר עם מטפל, או מדריך בגלל הצורך שלהם במישהו שידאג להם. ואולם, הם מתקשים ליצור קשר עם קבוצת השווים בגלל הקושי שלהם להיות בקשר הדדי, סימטרי. הקשר שהם יכולים ליצור הוא נצלני ואינסטרומנטלי. גם קשר שנראה מאוד קרוב יכול להתפוצץ בבת אחת.
כשלון בניטרליזציה של הדחפים- זהו מונח פרוידיאני במקור המתייחס לכך שאמנם אנו נולדים עם דחפים מסויימים אך דרך הסוציאליזציה שלנו אנו יכולים להפוך את האנרגיות הליבידניות לנייטרליות. באמצעות התהליך הזה, הדחפים הופכים להיות אנרגיות להבניית האגו. כשאין ניטרליזציה דחפים מיניים עולים בצורה גולמית בהתנהגות היומיומית. אין הבחנה בין תכנים קוגנטיביים לתכנים רגשיים ויש הפרעה לחשיבה. התכנים הרגשיים, הפנטזיות, ההצפות, חודרים לתוך העולם הקוגנטיבי ומפריעים לחשיבה.

כיצד תיאורטיקנים שונים מסבירים את מבנה האישיות הבורדרלינית?

מסטרסון ורינסלי:
פיתחו את התיאוריה שלהם במונחים של מרגרט מאהלר. המושג העיקרי שהם משתמשים בו הוא רפרושמן- Rapprochement- התקרבות מחדש.
מאהלר בוחנת כיצד הילד בשנים הראשונות לאחר לידתו יוצר מופרדות ותחושה פנימית של אינדיבידואציה. התיאוריה שלה היא תיאורה של ספרציה- אינדיבידואציה. ההיפרדות והמובחנות קורות בעיקר בשלוש השנים הראשונים אך זו משימה התפתחותית שאנו חוזרים אליה במהלך החיים. מאהלר דיברה על מס' שלבים: בשלב הראשון התינוק נמצא במצב אוטיסטי, מסתגר. סביב גיל חודש הוא "בוקע מן הביצה" ומתמסר למצב של סימביוזיה, קרבה לאם במשך 4 החודשים הראשונים. מאוחר יותר מתרחש שלב האימון- practicing- הילד הופך עצמאית נפשית ומוטורית. לטענת מאהלר התחלת ההליכה היא מעין "לידה מחדש"- מאפשרת עצמאות חדשה. בשלב האימון הילד מתחיל להרגיש את עצמו פוטנטי, חזק, הוא מצליח להתרחק מאימא והחוויה הפנימית שלו היא חוויה של "כל יכול". סביב הגילאים שנה-שנתיים אנו רואים תינוק שמח, מסופק על היכולת להתרחק מהאם.
בסביבות גיל שנתיים- שנתיים וחצי מתרחש שלב התפתחותי מפתיע ושונה- משבר הרפרושמן. היכולת של הילד לשרוד את השלב הזה הוא משמעותי מבחינת ההתפתחות התקינה או הפתולוגית. מאותו שיכרון חושים של שלב האימון, התינוק עובר למצב של חוויה עצמית קשה- ילד קטן בעולם גדול. הילד מבין שאם הוא מתרחק מאימא יכול להיות מצב שבו האם תעלם לו, לא תהיה שם בשבילו. ההיפרדות שהיתה צבועה קודם לכן בצבעים חיוביים, הופכת לצבועה בצבעים אמביוולנטים. עולה תחושה של חרדת פרידה. המשבר הזה הוא נורמטיבי- התפתחותי וזהו משבר הרפרושמן: הילד לא יודע אם הוא רוצה להתרחק לאם או להתקרב אליה וגם האם מבולבלת מהתנהגותו ולא מבינה מה הילד רוצה.
בדרך כלל, למרות שהמצב הזה הוא קשה וסוער, לילד ולאם יש כלים וכוחות למצוא את המרחק האופטימלי עבור הילד. סביב גיל 3 שנים הילד מגיע לתחושה פנימית טובה בקשר לויסות הקרבה-מרחק.

מסטרסון ורינסלי בחנו בניסיונות שלהם להמשיג את מצב הבורדרליין בילדות את משבר הרפרושמן. הבורדרליין נמצא תמיד או בקשר קרוב מאוד או שהוא חש נטוש. לכן, משהו בשלב הזה יצר כשלון/פתולוגיה שמבטאים בסימפתולוגיה של הבורדרליין. הילד הבורדרליין לא הצליח לפתור טוב את משבר הרפרושמן ולא הצליח להגיע למצב טוב של ספרציה-אינדיבידואציה.
לטענתם, יש ילדים שבגלל המבנה המולד שלהם מתקשים יותר בויסות הקרבה. למשל, ילדים חרדתיים או ילדים הנולדים עם סיפי תוקפנות גבוהים בעלי נטייה להרחיק. כשעוסקים בילדים כאלה, יש חשיבות גבוהה לתגובה של האם אליהם. אם ההתנהגות של הילד היא מאוד קשה עבור האם (בגלל האופי שלה והקושי שלה לשאת את האמביוולנציה), האם לא מצליחה לאמץ את הילד לחיקה ולשדר לו שהכול בסדר גם בקרבה וגם במרחקה, ואז היא יוצרת קיבוע של הילד באחד משני המצבים. האם מחזקת את הילד רק באחד הקטבים וסביב האינטרקציה הזו, שמופנמת, נוצר פיצול המאפיין את הילד הבורדרליני. נוצרות בעצם שתי יחידות פנימיות המעניקות לילד שתי אופציות במקום יחידה אחת אינטגרטיבית. ביחידה אחת- חלק מהעצמי נחווה כרע, חלק מהאובייקט נחווה כרע ומה שמחבר ביניהם הן תחושות רעות. למשל, כשהילד מתרחק מהאם הוא מרגיש שהוא רע, שאמא לא אוהבת אותו לכן היא רעה, ולכן יש לו אפקט שלילי. אלו תחושות קשות הקשורות לעצמאות, להתרחקות מאמא. ביחידה השניה- חלק מהעצמי נחווה כטוב, חלק המאובייקט נחווה כטוב ומה שמחבר בינהם הוא תחושות טובות, אפקט חיובי. למשל, הילד מרגיש שבכל פעם שהוא קרוב לאם הוא ילד אהוב, של אמא אוהבת והתחושה היא תחושה טובה- מישהו אוהב אותי, אני שווה. הערך העצמי של הילד תלוי רק בקרבה- ובמרחק עם האם.

כתוצאה מהספילט הזה נוצרת חוסר אינטגרציה בין הטוב והרע, נוצר קיבעון בשלב הרפרושמן. הילד לא מגיע לשלב הספרציה-אינדיבידואציה שבו יש מיזוג בין הטוב והרע בעצמי ובאובייקט. היכולת לבנות אינטגרציה בשלב הספרציה מאפשרת לבנות מובחנות, יכולת טובה לקרבה ומרחק. אלה הם הישגים התפתחותיים שהילד הבורדרליין לא הגיע אליהם בשל הקבעון בשלב הרפרושמן. גם היכולת לשמור על קשר שבו יש מידה של מובחנות- שבה האדם יכול להתמסר לקשר אך לא מרגיש שהוא נאבד בו, נפגעת אצל הבורדרליין. אנו מוצאים את הילד הבורדרליין או נצמד מאוד אל מבוגר, או מתרחק ממנו בקיצוניות בשל אכזבה.
בגלל שהמבנה הפנימי הוא כל כך שברירי ואין פתרון טוב בין הקרבה למרחק, תפקודי אגו-אוטונומיים כמו זיכרון ותפיסה נפגמים. לכן, פעמים רבות לילדים אלו גם קשיים בריכוז ובלמידה. לא בגלל שהם נולדו עם בעיות קוגנטיביות אלא בגלל שהמבנה הפנימי הוא בפיקסציה ואין להם כוחות להתמודד עימן.

דכאון בילדות ובהתבגרות

פרויד כתב "על אבל ומלנכוליה" בתקופה שאחרי מלחמת העולם הראשונה.

דיכאון בילדות נראה שונה לחלוטין מדיכאון בבגרות ולכן האבחנה של ילד שדיכאוני ניתנת במשורה.
גם בילדים צעירים אנו מוצאים הפרעות של דיכאון. השכיחות נמוכה יותר והיא עולה בגיל ההתבגרות. בילדות, דווקא בנים סובלים מדיכאון ובגיל ההתבגרות בנות סובלות יותר מדיכאון.
הבכי והעצב הם רק חלק אחד של הדיכאון. קיימת גם התרוקנות, השטחה רגשית, חוסר שקט, רגזנות ופעלתנות יתר. לעיתים הילדים מאובחנים ראשית כסובלים מהפרעת קשב ולוקח זמן רב להבין את הדיכאון. לילדים יש קושי לספר על תחושותיהם ויש לזכור זאת בלקיחת אנמנזיה. הסממנים הפיזיים: איבוד תיאבון, הפרעות שינה, תחושות של כעס, עצבנות, הסתגרות, הימנעות.
פעמים רבות בילדות, אבחנה של דיכאון תבוא ביחד עם הפרעות נוספות: הפרעות התנהגות, מצבים חרדתיים, סימפטומים גופניים- כאבי בטן, כאבי ראש והימנעות ללכת לבית הספר.

הפרעות דיכאון שייכות לתחום של דיכאון באפקט והן מפושטות יותר. הן מתחלקות לשתי קטגוריות: דיכאון חד קוטבי ודיכאון דו- קוטבי. כל ההפרעות הללו נמצאות בילדים, ויש להן רקע ביולוגי, גנטי, במיוחד בדיכאון הדו קוטבי.

סוגי דיכאון:
1. דיכאון חד קוטבי:
א. דיסתימיה- מצב רוח ירוד או רגזני במשך רוב שעות היום, ברוב הימים. המצב צריך להימשך לפחות שנה כדי לקבל אבחנה כזו. רואים אצל הילדים הללו חוסר תקווה, חוסר עניין, הערכה עצמית נמוכה, חשיבה פסימית, נסיגה חברתית, ייאוש, עייפות כרונית. תחושות קשות של אשמה, עיסוק בעבר, נטייה לרגזנות, לזעם, ירידה בפעילות או בפרודוקטיביות, ירידה בכישורים הקוגנטיביים: השפעה על יכולת הריכוז והזיכרון.
ב. דיכאון מז'ורי- הדיסתימיה עלולה להפוך במשך הזמן לדיכאון מז'ורי שהוא הפרעה כוללת יותר. יש את אותם סימפטומים של פסיביות, פסימיות, אנהדוניה, חוסר תיאבון, חוסר יכולת לישון, חשיבה פסימית, אך בדיכאון מז'ורי ההפרעה הרבה יותר עמוקה ומפושטת. הפגיעה בתיפקוד היא קשה ביותר. המתבגר לא מצליח לקום בבוקר, לא יוצא מהמיטה, ההסתגרות מאוד גדולה, הרבה בכי, הקשרים החברתיים נותקו, המתבגר נמצא בבידוד, במצוקה, יש הזנחה פיזית, תחושות קשות של עצב וחשיבה אובדנית. האבחנה ניתנת החל מתקופת זמן של חודש בו מופיעים הסימפטומים הללו.
ג. דיכאון פסיכוטי- הפרעה אפקטיבית קשה העלולה להתבטא בנוסף לכל הסימפטומים לעיל גם בהלוסינציות או דלוזיות. הלוסינציות משקפות פגיעה עמוקה יותר בבוחן המציאות- התפיסה היא שנפגעת והאדם שומע קולות, מריח ריחות, חש בטעם שאין כל טריגר חיצוני לתחושות הללו. בדלוזיות- מדובר על הפרעה חמורה פחות בבוחן המציאות. אין פגיעה בתפיסה אלא בחשיבה. האדם מפרש את המציאות בצורה מעוותת. למשל, מחשבות רדיפה. נדיר בילדות, שכיח יותר בהתבגרות. אצל מתבגר פסיכוטי נזהה בעיקר הלוסינציות אודיטוריות, המתבגר יספר שהוא שומע קול מבקר או מזלזל, מפחית מערכם. יש הרבה תכנים של אובדנות ושל בוז בקול הזה. מבחינת תכני הדלוזיות: ענישה, אשמה, מוות, מחלות, תחושה של חוסר מסוגלות, חוסר ערך. כמעט מחצית מהמתבגרים הסובלים מדיכאון פסיכוטי סובלים מדלוזיות כאלו.
2. דיכאון דו קוטבי:
א. מאניה-דיפרסיה- שכיחה יותר בגיל ההתבגרות בגילאים 15-19. במאניה יש תחושות של כל יכולות, התרוממות רוח אך גם חלקים של רגזנות, כעס, עוררות, התקפי זעם, בזבזנות, התנהגות פוגענית, פגיעה בשינה, הנער עסוק בתוכניות גרנדיוזיות לאורך כל שעות היום ולאחר המאניה הוא נופל לתשישות גדולה. המאניה צריכה להימשך לפחות שבוע. החשיבה של המתבגרים מואצת וכך גם הדיבור. התיפקוד מאוד נפגע. בד"כ לאחר המאניה יש נפילה לדיפרסיה (לעיתים נדירות אין נפילה לדיכאון). ההתקף של המאניה הוא קצר, אך התקף הדיכאון הוא ארוך וממושך- למשך שבועות או חודשים, לעיתים מלווה בתחושות אובדניות שכן ההתפכחות היא מאוד כואבת. לעיתים נבחין במצבים פסיכוטיים במצבים המאנים- תוכניות גרנדיוזיות שלאחריהן התרסקות למציאות.
ב. היפומאניה- המצב המאני פחות חמור בעוצמה ובמשך מהמאניה דיפרסיה. המדובר בתקופה של עד 4 ימים, כאשר התפקוד לא נפגע ואין סימפטומים פסיכוטיים.
ג. ציקלותימיה- הפרעה שבה במשך שנה יש מעברים בין מצבים היפומאנים למצבים דיסתימיים. הציקלותימיה אינה מאופיינת בתנודות החזקות של המאניה דיפרסיה. בוחן המציאות או התיפקוד אינם נפגעים למרות התנודות

דכאון: אבל ומלנכוליה- זהו טקסט שכתב פרויד לפני כמעט מאה שנה, ב- 1915 והוא מתייחס לרשמים של פרויד ממלחמת העולם הראשונה. פרויד עסוק בשאלה כיצד נוצרת הדינמיקה הדכאונית/המלנכולית. פרויד מנסה להראות שישנם תהליכים דומים גם בבסיס מצבים של אבל, של אובדן וגם אצל הדיכאוני. פרויד מנסה להמשיג מתי האבל הוא אבל נורמטיבי, נורמלי ומתי מדובר באבל פתולוגי.
פרויד מתייחס למצבים של אבל נורמלי כמצבים שבהם האדם מאבד אדם יקר או דבר מה מופשט (בית, אידיאולוגיה…) ומגיב בדרך המביעה עצב, או אפטיה או התרוקנות. בתהליך זה האדם צריך לוותר לא רק על אותו אובייקט אלא גם על הקשר או ההשקעה הליבידנלית באותו אובייקט. בתהליך האובדן, האובייקט נעלם ונותר רק הליבידו שהושקע בו. הליבידו הזה במקור היה פנימי אך כתוצאה מהקשר לאובייקט הוא הפך חיצוני. הליבידו נותר ללא מטרה כשהאובייקט נעלם. כדי להתאושש האדם צריך למצוא אובייקט חדש להשקיע בו את הליבידו אך לא לפני שיחזיר את הליבידו הזה למאגר הליבידו הפנימי שלו. כאשר האדם מחזיר את הליבידו לתוכו, הליבידו משמר בתוכו משהו מהזיכרון או מהדמות של האובייקט שאבד. לכן, האדם ממשיך לבכות את האובייקט הזה. בתהליך של כשנה (כמו ביהדות) אנו רואים שהאדם נמצא בתהליך פנימי של התאבלות. האדם נמצא בקשר פנימי עם האובייקט, עצוב עליו עד שבאיזשהו שלב האדם יכול לאפשר לזיכרון האובייקט להתרחק והאדם מצליח לצאת ממצב האבל ולהשקיע את הליבידו שלו במושגים חדשים.
מבחינת פרויד, דיכאון תמיד קשור לאובדן של אובייקט. האדם מושקע באובייקט במקום להיות מושקע באגו ומכאן המשפט "צילו של אובייקט נפל על האגו".

התהליך של האבל הנורמטיבי עובר איזשהו סיבוך המוביל מצב של אבל פתולוגי. האדם הדכאוני מפגין סימפטומים דומים לאלו של האדם שבאבל: אפתי, נטול רגשות, לא מסוגל ליהנות מהחיים. ההפנמה של האובייקט שמתרחשת אצל הדכאוני/המלנכולי היא מורכבת יותר.
האמביוולנציה- מבחינתו של פרויד אחד הקריטריונים לבריאות נפשית, לבגרות, היא היכולת שלנו לחוות אמביוולנציה- לחוות גם אהבה וגם שנאה כלפי אותם אובייקטים. זהו הפתרון של הקונפליקט האדיפלי- הילד מסוגל לאהוב את האובייקט שקודם לכן שנא. כאשר אדם דכאוני מפנים את צל האובייקט הוא מפנה כלפיו לא רק רגשות של צער וגעגוע אלא גם רגשות של כעס ותוקפנות והרס. האובייקט מעורר רגשות אמביוולנטיים.
במצבים הפתולוגיים- האדם מתחיל לתקוף את האובייקט, אך האובייקט הוא חלק ממנו ולכן למעשה הוא תוקף את עצמו. בדינמיקה הדכאונית האדם הדכאוני פוגע בעצמו, מזלזל בעצמו, הוא בעל ערך עצמי נמוך, חושב על עצמו כעל מקור של רוע, עוסק בפעילויות מזוכיסטיות ואפילו נוהג באובדנות. האדם מזדהה לחלוטין עם האובייקט ומגיע למצבים שבהם השנאה העצמית היא מאוד גדולה והוא עסוק בפעילות של הרסנות: חוסר אכילה, חוסר שינה, עד כדי ניסיונות אובדניים.
פרויד מנסה להסביר מדוע מתרחשת הדינמיקה הזו אצל המלנכולי- אצל המלנכולי הבחירה באובייקט היא מראש נרציסטית. הנרציסט מאוים מאובייקט שונה ולכן הוא בוחר באובייקטים דומים לו, המהדהדים לו את עצמו. הבחירה הזו הופכת את האובדן למורכב יותר שכן כשהאובייקט אובד האדם מאבד משהו מעצמו. כך נוצרת ההתרוקנות, האפתיה, חוסר ההנאה והדיכאון.
מבחינת פרויד האדם נולד עם אוריינטציה נרציסטית המתמלאת בקשר עם ההורים. ככל שהאינטרקציה עם ההורים היתה יותר מספקת, כשהאדם גדל הוא לא צריך לחפש אובייקטים שיספקו את הצורך הזה. במצב הנרציסטי הפתולוגי משהו בהזנה הראשונית של ההורה את הילד לא היה מלא. אותו מאגר נרציסטי לא התמלא ואותו האדם גדל כך שכשהוא יוצר יחסי אובייקט מה שמשמעותי לו הוא שהאחר יחזק אותו ויתפעל ממנו. במובן זה האובייקט צריך כל הזמן לשרת צורך פנימי. כשהאובייקט מסתלק המשמעות היא קשה יותר והתוצאה היא המלנכוליה/הדיכאון.
במבנים המלנכוליים אנו מוצאים סופר אגו נוקשה, הרבה האשמה עצמית, מזוכיזם והרסנות. למול אותם קולות אנו רואים את האדם הדיכאוני מוותר על ההשקעה החיצונית באובייקטים ושוקע באפתיה.

מבחינתו של פרויד הדכאון הפתולוגיה הוא תוצאה של שני תנאים מצטברים: אובדן אובייקט- טריגר וכן מבנה אישיות נרציסטי (האחר נתפס על ידי הנרציסט רק כקהל והוא אינו מקבל את האחר כשונה ממנו).

פרויד מתייחס גם למאניה וטוען שהיא הגנה, תמונת ראי של הדיכאון. האדם בדיכאון אך מנסה לא להרגיש זאת, לעודד את עצמו באמצעות המאניה. בסופו של דבר כל מאניה נגמרת, והדיכאון שב. הניסיונות האובדניים קשורים גם הם למבנה הדיכאוני/המלנכולי, שתוקף את עצמו.

גם ה- OCD יושב על פי פרויד על מבנה נרציסטי, אך גם על סופר אגו נוקשה.