פסיכופתולוגיה של הילד והנער – ניתוח של תיאור מקרה

פסיכופתולוגיה של הילד והנער
1. מבחינתו של פרויד הדכאון הפתולוגי הוא תוצאה של שני תנאים מצטברים: אובדן אובייקט- טריגר וכן מבנה אישיות נרציסטי
אובדן אובייקט: פרוייד מנסה להראות שישנם תהליכים דומים בבסיס מצבים של אבל, של אובדן וגם אצל הדיכאוני. פרויד מתייחס למצבים של אבל נורמלי כמצבים שבהם האדם מאבד אדם יקר או דבר מה מופשט (בית, אידיאולוגיה…) ומגיב בדרך המביעה עצב, או אפטיה או התרוקנות. בתהליך זה האדם צריך לוותר לא רק על אותו אובייקט אלא גם על הקשר או ההשקעה הליבידנלית באותו אובייקט. בתהליך האובדן, האובייקט נעלם ונותר רק הליבידו שהושקע בו. הליבידו הזה במקור היה פנימי אך כתוצאה מהקשר לאובייקט הוא הפך חיצוני. הליבידו נותר ללא מטרה כשהאובייקט נעלם. ע"פ פרויד הנער המתואר בשאלה 1 השקיעה במבחן באזרחות השקעה ליבידנטית וכאשר הנער נכשל ההשקעה נותרה ללא תחושת ההצלחה וזו האחרונה הובילה לדכאון.

מבנה אישיות נרציסטי:
לטענתו של פרויד אצל המלנכולי הבחירה באובייקט היא נרציסטית. מבחינת פרויד האדם נולד עם אוריינטציה נרציסטית המתמלאת בקשר עם ההורים. ככל שהאינטראקציה עם ההורים היתה יותר מספקת, כשהאדם גדל הוא לא צריך לחפש אובייקטים שיספקו את הצורך הזה. במצב הנרציסטי הפתולוגי משהו בהזנה הראשונית של ההורה את הילד לא היה מלא. כפי שמתואר בשאלה 1 סביר להניח שהאם לא יכלה לספק את צרכי הנער בילדותו בשל מחלתה הקשה ולכן הנער מחפש מראש אובייקטים שייספקו את הצורך הנרציסטי (הצלחה במבחן באזרחות) ומשקיע בהם המון אנרגיה ליבידנטית. כאשר ההצלחה לא מתממשת הוא נשאר מרוקן (אובדן אובייקט).

האמביוולנציה- מבחינתו של פרויד אחד הקריטריונים לבריאות נפשית, לבגרות, היא היכולת שלנו לחוות אמביוולנציה- לחוות גם אהבה וגם שנאה כלפי האובייקטים המופנמים. במצבים הפתולוגיים האדם מתחיל לתקוף את האובייקט, אך האובייקט הוא חלק ממנו ולכן למעשה הוא תוקף את עצמו. יתכן שבגלל שאמו של הנער היתה חולה מאוד בילדותו הוא פחד או 'לא יכל להרשות לעצמו' לפתח כלפיה גם רגשות שלילים כגון שנאה ולכן בבגרותו הוא תוקף את אמו המופנמת, ובכך בעצם תוקף את עצמו, הנער ביקורתי מאוד כלפי עצמו ומרגיש חסר ערך.

2. הסבר לאנורקסיה ע"פ אנה פרוייד: אנה פרויד עונה על השאלה מדוע הפתולוגיה מתגלה דרך האוכל? ע"פ אנה פרויד תהליך האכלה בינקות הופך ליותר ויותר רציונאלי ככל שהילד מתפתח וגדל. במצבים של אנורקסיה / בולמיה ההאכלה מקבלת ביטוי רגשי לכן בגיל מבוגר יותר, כאשר רוצים להתמרד נגד ההורים המרד מתרחש דרך האוכל.

הסבר לאנורקסיה ע"פ תאורית הדחף: תאורית הדחף מסבירה מדוע הפתולוגיה מתפרצת בגיל ההתבגרות. ע"פ תאוריה זו בגיל החביון שמים את הדחפים במקום משני ובגיל ההתבגרות הדחפים עולים שוב (דחפים מינים / תוקפנות וכו') ושוב עולה הצורך להתמודד איתם אך הפעם בצורה בוגרת. תאוריה זו גורסת שהנערות שסובלות מהפרעות אכילה לא מצליחות להתמודד בצורה יעילה עם הדחפים שעולים (בשל חוסר כוחות אגו וחוסר במנגנוני הגנה יעילים) והן מנסות בעצם להדחיק / להעלים את הדחפים, אחת הדרכים לעשות זאת היא ע"י הרעבה עצמית, שכן כתוצאה מההרעבה הגוף לא מתפתח, המיניות נעצרת והנערה נשארת 'כאילו' בגיל החביון.
ע"פ תאוריה זו יתכן ואירית לא רוצה להתבגר, אולי היא חוששת שאם תתבגר תדמה לאימה אותה היא מתארת כחלשת אופי ושמנמונת

הסבר לאנורקסיה ע"פ תאוריות יחסי אובייקט: תאוריות היחסי האובייקט מסבירות מדוע מחלה זו תוקפת בעיקר נשים. ע"פ תאוריה זו לנערות האנורקסיות היה בילדות קשר בעייתי עם האם ובגיל ההתבגרות (אולי כחלק מהצורך למרוד ולפתח עצמאות) הנערה יוצרת תהליכים של ריחוק וספרציה. האם (המאכילה) נתפסת כקשורה לאוכל ולכן הבת בוחרת בשיטות הקשורות לאוכל כדי ליצור את הספרציה.
ע"פ תאוריה זו האם לא הצליחה בגיל הינקות להכיל את הצרכים של הילדה ועקב כך נוצר עצמי שקרי, אחד הביטויים של עצמי שקרי כזה הוא ילדה הורית ואירית אכן מתוארת קצת כילדה הורית, הוריה מתוארים כחלשים ממנה, והיא זו שקובעת את חוקי הבית. בנוסף, אירית רואה את האם באופן שלילי (חלשת אופי ושמנמונת) וכדי לא להידמות לה נדרשת ממנה משימה של התנתקות מהאם ובניית גרעין פנימי עצמאי של אישיות. יתכן ואירית מרגישה שאם היא תתרחק מהאם היא תאבד אותה לגמרי ולכן מנסה לפגוע בעצמה על מנת ליצור נבדלות מהאם ובאותו הזמן לא לאבד אותה לגמרי.

3. הסברים להתנהגותו של גל ע"פ התאוריות של טסטין, ביק ואנזייה
ההתנהגות ההסבר
מתיישב שפוף בעקבות שמיעת האמבולנס התאורתיקנים בתחום מסבירים שהסיפים התחושתיים של ילדים הסובלים מ PDD מאוד פגועים. ילדים אלו מאוד רגישים בכל החושים. טסטין מסבירה שבגלל הרגישות הרבה הם מתקשים לערוך הבחנות בין הפנים לחוץ, ובין רך וקשה. גל כנראה חווה את הרעש מבפנים, בתוכו, ולכן נבהל ממנו.
מבקש שישרכו לו את נעליו ילדי ה PDDלא נגמלים בהדרגה מהמצב הסימביוטי עם האם אלה עוברים מהסימביוזה לספרציה בצורה פתאומית. הם חשים שהם והאם הם אותו אחד, ובבת אחת חשים נפרדות. הנפרדות גורמות לתחושה של בדידות, חשיפה והצפה של חרדה. לילד אין תחושה של מעטפת ששומרת עליו ומכילה אותו, ולכן הוא חווה את עצמו כמי שיכול מאוד בקלות "לדלוף" "לנזול". (ביק ואנזייה קוראים לזה חוסר בעור רגשי). כיוון שהילד פרוץ ואין לו מעטפת כל מגע מהחוץ נחווה ככואב ומאיים. לכן, הילד האוטיסטי מנסה להחזיק את עצמו במצב "סגור", לתחום את עצמו. גל עושה זאת ע"י כך שהוא מקפיד שנעליו יהיו שרוכות, הן מהוות עור גופני שמחפה על החוסר בעור הנפשי.
שימוש באטב כביסה בגלל שהתחושתיות של הילדים האוטיסטיים היא כל כך פגומה, הם עושים שימוש כפייתי בחפצים אוטיסטיים החפץ האוטיסטי הוא איזשהו סוג של הגנה, הוא מבטל את הפער בין הציפייה למימוש ומאפשר לילד האוטיסטי להיות פעיל ולא מתוסכל. גל עושה שימוש באטב כביסה כדי להרגיש חי, פעיל ובעל רצף.

4. מאהלר בוחנת כיצד הילד בשנים הראשונות לאחר לידתו יוצר מופרדות ותחושה פנימית של אינדיבידואציה. ההיפרדות והמובחנות קורות בעיקר בשלוש השנים הראשונים אך זו משימה התפתחותית שאנו חוזרים אליה שוב ושוב במהלך החיים. מאהלר דיברה על מס' שלבים: בשלב הראשון התינוק נמצא במצב אוטיסטי, מסתגר. סביב גיל חודש הוא "בוקע מן הביצה" ומתמסר למצב של סימביוזיה וקרבה לאם במשך 4 החודשים הראשונים. מאוחר יותר מתרחש שלב האימון- practicing- הילד הופך לישות עצמאית נפשית ומוטורית. בשלב האימון הילד מתחיל להרגיש את עצמו פוטנטי, חזק, הוא מצליח להתרחק מאימא והחוויה הפנימית שלו היא חוויה של "כל יכול". סביב הגילאים שנה-שנתיים אנו רואים תינוק שמח, מסופק עם היכולת להתרחק מהאם.
בסביבות גיל שנתיים- שנתיים וחצי מתרחש שלב התפתחותי מפתיע ושונה- משבר הרפרושמן. היכולת של הילד לשרוד את השלב הזה הוא משמעותי מבחינת ההתפתחות התקינה או הפתולוגית. מאותו שיכרון חושים של שלב האימון, התינוק עובר למצב של חוויה עצמית קשה- ילד קטן בעולם גדול. הילד מבין שאם הוא מתרחק מאימא יכול להיות מצב שבו האם תעלם לו, לא תהיה שם בשבילו. המשבר הזה הוא נורמטיבי- התפתחותי וזהו משבר הרפרושמן: הילד לא יודע אם הוא רוצה להתרחק מהאם או להתקרב אליה וגם האם מבולבלת מהתנהגותו ולא מבינה מה הילד רוצה.
בדרך כלל, למרות שהמצב הזה הוא קשה וסוער, לילד ולאם יש כלים וכוחות למצוא את המרחק האופטימלי עבור הילד. סביב גיל 3 שנים הילד מגיע לתחושה פנימית טובה בקשר לויסות הקרבה-מרחק.
משבר הרפרושמן יכול הסביר את תופעת הבורדליין של מזל. מזל לא הצליחה לפתור היטב את משבר הרפרושמן ולא הצליחה ליצור מצב של ספרציה-אינדיבידואציה כיוון שמלכתחילה לא היתה לה הזדמנות נאותה להרגיש את הסימביוזה ההתחלתית בצורה נאותה. יתכן שמלכתחילה לא היתה לה תחושה של ביטחון בהמצאות דמות מטפלת בסביבתה, שכן הוריה הביולוגים לא גידלו אותה והיא גדלה בבית ילדים. יתכן והדמויות המטפלות שם התחלפו לעיתים קרובות או לא היו זמינות מספיק. יתכן שהמחסור בזמינות של דמות מטפלת השפיעה על מזל יותר מאשר על שאר הילדים בבית היתומים בשל היותה בעלת סיפי תוקפנות גבוהים עוד מלידתה.
ע"פ מאהלר (וגם קליין) נוצר פיצול בין הטוב והרע ולילד הבורדרליין אין יכולת לאינטגרציה בין שני החלקים. ע"פ מאהלר הילד לא מגיע לשלב הספרציה-אינדיבידואציה שבו יש מיזוג בין הטוב והרע בעצמי ובאובייקט. (ע"פ קליין לילד יש נטיה חזקה לעמדה הסכיזופרנואידית על פני העמדה הדפרסיבית). מסיבה זו בקרב ילדי הבורדליין קיימת התנהגות של הצמדות רבה מאוד אל מבוגר, או התרחקות קיצונית ממנו. אצל מזל ניתן לראות התרחקות קיצונית (בעט האיבחון הפסיכולוגי היא נפרדה מהאב המאמץ ללא כל קושי), ה'בחירה' של מזל בקיצוניות של התרחקות קיצונית (ולא קירבה קיצונית) מובנת מאוד לאור העובדה שגדלה ללא אם ואב.
כמו כן, בגלל שהמבנה הפנימי הוא כל כך שברירי ואין פתרון טוב בין הקרבה למרחק, תפקודי אגו-אוטונומיים כמו זיכרון ותפיסה נפגמים. וזה יכול להסביר את הבעיות קוגנטיביות של מזל (תפקיד נמוך ביחס לגילה וחוסר ריכוז)

5. הפרעה אובססיבית קומפולסיבית אצל ילדים:
רן בן ה 10 סובל מהפרעה אובססיבית קומפולסיבית שמתבטאת בעיקר באובססיה סביב מספרים זוגים וסדרות חשבוניות. הוא מקפיד לעשות כל דבר פעמים או 4 פעמים או 8 או16 וכך הלאה.
כאשר הוא נפרד מהוריו הוא נותן להם שתי נקישות בכל לחי. ואינו מוכן ללכת לישון בלי לקבל 2 נשיקות על כל לחי. כאשר הוא רוחץ את ידיו הוא מקפיד לעשות כל תנועה פעמיים, כנ"ל בעת ציחצוח השיניים. בכל פעם שהוא אוכל הוא מקפיד על מספר זוגי של לעיסות. ואם הוא סיים את האוכל בפיו אחרי 9 לעיסות הוא ישלים את מספר הלעיסות ל16 גם כאשר אין לו עוד אוכל בפיו.
אביו של רן הוא מתמטיקאי ואימו חשבת שכר. שניהם מאוד מצליחים בעבודתם.
הסבר פרוידני לתופעה: הנפש מורכבת משלושה מבנים: איד אגו וסופר אגו, המבנים הללו נמצאים כל הזמן בחוסר איזון והם שגורמים לחרדה. האגו מנסה לגשר בין התפיסות הקיצוניות ולהגיע למצב של איזון ביניהן. גם אם מושג איזון, הוא רגעי ומשתנה. האיד- מייצג את הדחפים המיניים, פועל לפי עיקרון העונג ותובע סיפוק. מצד שני- עומד הסופר אגו שרצונו להכחיד ולבטל את הדחפים ולהיענות בצורה השלמה ביותר לעיקרון המציאות. לאגו יש תפקיד בלתי אפשרי, לפשר בין שני גורמים שהאינטרסים שלהם מנוגדים. ההתנגשות הזו בין הדחפים היא שמולידה את תחושת החרדה. במובן זה כולנו חרדים. תפקידו של האגו הוא לטפל בחרדה במגוון מגנוני הגנה. המנגנון העיקרי הוא ההדחקה של היצרים האידיים. האיד מתנגד להדחקה ואז נוצרים סימפטומים חרדתיים שהם תחליף למשאלות האסורות, ביטוי ל"שיבת המודחק".
יתכן ולרן יש יצרים אידיים שמבוססים על תסביך אדיפוס שלא נפתר כיאות, יתכן ולרן יש דחפים תוקפניים כלפי אביו והוא חושש מנקמת האב (חרדת סירוס) וחושב בתת המודע שלו ש'אם יהיה כמו האב וירצה אותו האב לא יפגע בו'. הפעילות סביב מספרים זוגים עוזרת לו לרצות את האב, ולהיות דומה לו (שכן הוריו הם אנשי מספרים)
רן לא מסוגל להגיד "אני פוחד מאבא" ולכן מתיק את פחדיו אל הפעילות סביב מספרים זוגיים. אם הוא יקפיד לעשות הכל באופן זוגי האב יסלח לו ולא יפגע בו.
הסבר ההפרעה ע"פ תאוריות יחסי אובייקט: ע"פ תאורית יחסי אובייקט אחד הגורמים העיקריים לחרדה ול OCD הוא הפרידה מהאם וחרדת הנטישה. התפיסה היא שבגלל התלות הגדולה של התינוק בהורה כל התרחקות של ההורה יכולה ליצור מצב של חרדה, אימה, נטישה ובדידות. גם כאן יתכן ורן חושש שאימו תנטוש אותו לכן מתנהג בצורה שיכולה לרצות אותה, הוא מנסה להיות דומה לה בעיסוק במספרים. הוא חושב שאם יקפיד לעשות הכל באופן זוגי האם תשאר לידו ולא תעזוב אותו.