פעולה, מעצור וספונטאניות במצבי לחץ פוסט טראומתיים

מצבי לחץ פוסט טראומטיים – PTSD :
תגובה פוסט טראומתית היא תחושה כוללנית, חוזרת או ממושכת של חוסר ישע, המלווה בתפיסה של תוהו-ובוהו ואבדן האמון בחוקיות העולם והעצמי, הנמשכת גם לאחר תום האיום החיצוני. ביטוייה הם אלה:
1. הפרעת חרדה, הכוללת ציפייה מתמדת לאסון גם מגורמים שאינם מאיימים בפועל.
2. מאבק מתמיד בין צורך לשוב ולשחזר את הטראומה כדי להשיג שליטה על ידי הקטנת הניתוק וראיית התמונה הכללית לבין צורך פנימי בניתוק ומניעת השחזור כדי להקטין את הכאב ואת תחושת חוסר האונים.
3. קושי בשליטה על המנגנון הממונה על המעברים בין דריכות להרפיה
4. תחושת כפילות, דהיינו חוויה מקבילה ומתערבבת לעיתים של הרבדים המציאותי והטראומטית
5. דימוי עצמי ירוד, והימנעות מקידום ומהנאה. (שבתאי נוי 2000)
בעבודה זו אתמקד בביטוי השני: "מאבק מתמיד בין צורך לשוב ולשחזר את הטראומה כדי להשיג שליטה על ידי הקטנת הניתוק וראיית התמונה הכללית לבין צורך פנימי בניתוק ומניעת השחזור כדי להקטין את הכאב ואת תחושת חוסר האונים".

פעולה מול מעצור:
פעולה: ע"פ מילון אבן שושן פעולה מוגדרת כמעשה שנעשה, פעולה, מאורע שקרה, דבר של ממש
בעולם הפסיכודרמה בביטוי פעולה מתכוונים לפעולה של הרגש, ביטוי רגשי, או חוויה המאפשרת ביטוי רגשי. ע"פ מורנו בכל בני האדם קיים "רעב לפעולה"

מעצור: סוג של מגננות והתנגדויות ה"עוזרות" לפרט לא לגעת בחרדות שלו. בשפה המקצועית זה נקרא "מנגנוני הגנה", מנגנונים אלו מרחיקים את הפרט מהספונטאניות שלו.

פעולה ומעצור הנם שני ניגודים הנמצאים על אותו קו הרצף. ע"פ מונרו המחסומים בדרך כלל אינם מצליחים לדכא את הכמיהה לפעולה הקיימת בנו באופן טיבעי.

ספונטאניות:
ע"פ מורנו ספונטאניות היא כוח הפועל בהווה ומניע את הפרט לקראת תגובה הולמת, מספקת ואחראית. הספונטאניות היא המקור לעשייה בונה, לעשייה שבה הפגיעה של האדם בעצמו בזולת תהיה מזערית. מורנו ראה בספונטאניות את תשתית שמחת החיים של האדם.

פעולה ומעצור
מתוך ההגדרה של PTSD (סעיף 2) ניתן לראות שאחד הביטויים של מצבי הפוסט טראומה הם שיחזור חוזר ונשנה של הטראומה, לשיחזור זה אני קוראת פעולה שכן הוא מתאפיין במצב בו האדם פועל שוב ושוב, משחזר שוב ושוב את הטראומה בניסיון להשיג שליטה על ידי הקטנת הניתוק וראיית התמונה הכללית של סיפור הטראומה. לעיתים האדם פועל באופן לא מודע ומביא על עצמו שוב ושוב את אותם מצבים טראומטיים. ובכך משחזר את הטראומה לא רק בדמיונו אלה גם במציאות היומיומית של חייו.

פרוייד כינה את הפגישה החוזרת של החוויה הטראומטית "חזרה כפייתית" ובתחילת דרכו הוא פירש אותה כניסיון לשלוט באירוע הטראומתי. ניתן לראות שגם פרוייד מתייחס למרכיב הפעיל של האדם. האדם חוזר על החוויה הטראומטית שוב ושוב…

גם תאורטיקנים בני זמננו כגון מרדי הורוביץ ואחרים פירשו את תופעת הפלישה, ושיחזור החוויות הטראומתיות, כניסיון ספונטאני לעכל את האירוע הטראומתי, כלומר ניסיון פעיל של הפרט לטפל בעצמו.

ביטוי נוסף, לפוסט טראומה הוא הדחקה, ניתוק ומניעת השחזור כדי להקטין את הכאב ואת תחושת חוסר האונים. לביטוי זה אני קוראת מעצור שכן הוא מונע מהאדם לפעול, לזכור ולהגיע לריפוי. מעצור זה הוא אותו מנגנון הגנה שפרויד (ומורנו) דיברו עליו
בפרשת האונס הקבוצתי בקיבוץ שמרת גער השופט בנאנסת על חוסר המהימנות שלה, על כך שזיכרונה לא היה יציב, ושביום אחד היא זכרה מה שיום קודם לא זכרה. הזיכרון המתעתע של הנאנסת הוא ביטוי לכך שההדחקה והניתוק עוצרים את שטף הזכרונות.

ד"ר ארתור ג'אנוב מכנה את מנגנון ההדחקה בשם חסימת שערים (gating) (הצעקה הראשונית, עמוד 49) הביטוי "חסימת שערים" מעיד גם הוא על מנגנון של מעצור. ארתור מסביר שחסימת השערים הוא תהליך המפקח על חסימה המאפשר לא לחוש את הכאב. לדבריו תהליך זה גורם לכך שתחושות, תמונות, מחשבות ורגשות הכרוכים בחוויה הטראומטית נאגרים במאגרים שונים המנותקים אחד מן השני ולא מאפשרים רצף של הסיפור הטראומטי, רצף של פעולות של הקורבן והמקרבן. חוסר הרצף וההגיון מוביל לפחדים שאינם מעוגנים במציאות ולתגובת הימנעות, צמצום וחוסר פעולה (מעצור), "קורבנות טראומה רבים מצמצמים את חייהם עד לרמה של הסתגרות או תלות ילדותית והם פוחדים לחרוג מתחום זה שמא ייקלעו לקטסטרופה נוספת" שבתאי נוי עמוד 219) בנוסף ההימנעות מהשחזור עלולה להביא לתקופה ארוכה של תרדמת חושים וניתוק מן הזיכרון הטראומטי (שבתאי נוי, עמוד 190)
חברה טובה שלי, בשם ש' סובלת מPTSD על רקע של תאונת דרכים שנפצעה בה בכביש בין עירוני היא דוגמה טובה לכך. ש' מספרת שבמשך 3 שנים נמנעה מלנהוג מחוץ לתחומי עיר מגוריה. כמו כן, פחדה ליסוע ברכב כאשר משהוא אחר נהג. כך שבמשך 3 שנים עולמה הצטמצם לאיזור מגוריה בלבד. ש' זכרה פרטים בודדים ומקוטעים מהתאונה שעברה ורק לאחר טיפול פסיכולוגי בשיטת EMDR הצליחה להיזכר בתמונה הכוללת ולאט לאט להחזיר לעצמה את הביטחון בנהיגה.

ג'ודית לואיס הרמן בספרה טראומה והחלמה מסבירה כיצד מצב הניתוק וההדחקה מביאים לצמצום (עמוד 65). לדבריה תהליך הצמצום עלול להביא לשיכחה גמורה של הטראומה או ליצירת זיכרון מקוטע, משולל רגש ומשמעות. "הדיכוי הרצוני של מחשבות ורגשות הקשורות לאירועים הטראומטיים אופייני לנפגעי טראומה, כמו גם צורות שונות של דיסוציאציה, כתוצאה מכך מושפעים גם כל תחום היוזמה והפעולה התחליטית. נפגעי הטראומה מגבילים את חייהם בניסיון ליצור הרגשה כל שהיא של בטחון ולשלוט בפחד המחלחל". מרכיב אי הפעולה (המעצור) בולט כאן בכל הרבדים: האדם לא פועל ברמת המחשבה (מדחיק זיכרונות), לא פועל ברמת הרגש (מדחיק רגשות) ולא פועל ברמת ההתנהגות (מגביל את חייו). ג'ודית מביאה שתי דוגמאות של נפגעות אונס ושל הלום קרב שמרכיב המעצור בולט בהם: "פחדתי ללכת לכל מקום…הרגשתי מחוסרת הגנה ומפוחדת מידי, ולכן פשוט הפסקתי לעשות הכל… הייתי נשארת בבית ומפחדת."
"עבדתי אך ורק מחצות על שמונה בבוקר, לא הבנתי למה, הייתי כל כך עסוק בלהיות ער בלילה בגלל עניין הזה של פחד מהלילה…" בדוגמה האחרונה ניתן לראות כיצד ההימנעות, והמעצור מביא לפעולה (עבדתי…) אך פעולה זו איננה פעולה ספונטאנית, שכן היא מבוססת על פחדיו של המטופל, ו'בחירתו' לעבוד בלילות איננה בחירה מתוך חופש פעולה.

בהימנעות מכל מצב שמזכיר את הטראומה שוללים מעצמם פגועי הטראומה הזדמנות חדשות להתמודדות מוצלחת ובכך עוצרים את ההתקדמות שלהם. הסימפטומים של הצמצום, אף שהם מייצגים ניסיון להתגונן מפני מצבים נפשיים קשים, גובים מחיר גבוה בעד ההגנה שהם מספקים. הם מצמצמים ומדלדלים את איכות החיים, ובסופו של דבר מנציחים את ההשפעות של האירוע הטראומטי. בכך אינם מאפשרים לאדם להגיב בצורה חדשה למצב ישן ופוגעים בספונטאניות

ע"פ ג'ודית, שתי התגובות המנוגדות של הפלישה והצמצום יוצרות תנועה של מטוטלת. כאשר גם הסימפטומים הפולשניים וגם הסימפטומים המקהים מונעים אינטגרציה של האירוע הטראומטי. המטופלים מוצאים עצמם בין מצבי פעולה אימפולסיבית והימנעות גמורה מפעולה, לדבריה, אי היציבות שמולידים החילופים מחריפה את הרגשת חוסר הישע של נפגעי הטראומה.
מיכוון שהטראומה גוזלת מן הקורבן את הרגשת הכח והשליטה, העקרון המנחה של ההחלמה הוא השבת הכוח והשליטה לנפגע. כלומר, כדי להגיע לפתרון של הספונטאניות על המטפל לעזור למטופל להשיב את הרגשת השליטה על תהליך ההתנדנדות והמעבר בין הפעולה למעצור, בין השחזור להדחקה.
בפסיכודרמה הקלאסית הדבר מתרחש ע"י כך שהמטופל / הפרוטאגוניסט הוא זה שקובע את התרחשות המהלכים, הוא זה שמנתב את הסצנות, הוא הקובע מתי לפעול, ומתי לעצור.
על המטפל להיות רגיש לצורך זה של המטופל ולתת לו להוביל את התהליך, להבין שגם הפעולה חשובה, ולא פחות מכך המעצור, שיש מקום לשניהם וחשוב לחזק את ביטחונו של המטופל ביכולתו לבחור מתי לפעול ומתי לעצור.
אצל חלק מהמטופלים נראה מצב יחסית מאוזן של פעולה ומעצור, ואצל חלקם תהיה נטייה לכיוון מובהק של פעולה או של מעצור.
אצל מטופלים בעלי נטייה לכיוון של פעולה תהיה התעקשות לשקוע בתיאורים מפורטים של חוויותיהם הטראומטיות, מתוך אמונה שאם יספרו את סיפורם ייפתרו בעיותיהם. בשורשה של האמונה הזאת מונחת הפנטאסיה של ריפוי אלים וקטרטי, שבעקבותיו נפתר הנפגע מן הטראומה אחת ותלמיד. בפסיכודרמה מטופלים כאלו נוטים לצייר בדימיונם פסיכודרמה שבה הם צורחים, בוכים, מקיאים, רועדים וכו' ואז מתנקים לחלוטין מהטראומה.

ניתן לעודד מטופל בעל נטייה לפעולה להשתמש במנגנוני מעצור וזאת כדי להרחיב את רפרטואר ההתמודדויות שלו ולהגביר את רמת השליטה על הופעת השחזורים הכואבים. הטכניקות שיכולות לשמש למטרה זו הן טכניקת המראה (להסתכל על התמונה מהצד), כפיל שומר (כפיל בקבוצה שיזכיר שאפשר לנוח/ לעשות הפסקה/ לא להיכנס לכל המקומות הכואבים בבת אחת), יצירת מקום שמור (מקום פיזי שבונים על הבמה שניתן ללכת אליו כאשר הרגשות גוברים) דמות של מספר (שמספר את הסצנה כמו סיפור שקרא פעם), וטכניקות נוספות של הסתכלות דרך חלון, מצלמה עם זום שמקרבים ומרחיקים, ועוד…

מטופלים בעלי נטיה לכיוון של מעצור עלולים ל'היתקע' לחוסר פעולה ויצירה בתוך הפסיכודרמה כאשר הם מונעים ע"י פחד גדול מהתקדמות. למטופלים אלו ניתן לעזור לעבור את התקיעות וחומות הפחד ע"י בניית מנגנוני הגנה מלאכותיים שיגנו עליו בזמן הפסיכודרמה. יצירת מקום שניתן יהיה ללכת אליו כאשר הרגשות גוברים, יצירת חומת מגן בינו לבין הגורם המרתיע. ניתן להביא דמות מחיי הפרוטגוניסט שיש לה השפעה חיוביות מרגיעה ושומרת שתהיה נוכחת במשך כל הפסיכודרמה ותשמור על הפרוטגוניסט, כפיל או חפץ שיהיה השומר של הפרוטגוניסט, ועוד.
בקבוצת פסיכודרמה שהשתתפתי בה אחת המטופלות עשתה פסיכודרמה ובה שיחזרה סצנה של ניצול מיני שעברה בילדותה. המטפלת הזמינה עבורה שומר – ארון בגדים שהיה נוכח בחדר בו התרחשה הטראומה. סצנת הניצול שוחזרה פעמים. בפעם הראשונה עם הארון השומר ופעם השניה בלעדיו. ההפרדות מהארון היתה בהסכמת המטופלת והיוותה תת סצנה בפני עצמה. הארון "הלך" רק לאחר דו שיח בין הפרוטגוניסטית והארון ובו נאמר שהארון הולך ויחזור כשיקראו לו, מתי שיצטרכו אותו, שהוא ישאר תמיד זמין.

ספונטאניות
במצבים של ניתוק וחוסר שיחזור, היעדר הזיכרון או חורים בזיכרון גורמים לכך שהמטופל אינו יכול לזהות שתחושה או רגש מסויים שהוא חווה בהווה הם זיכרון תחושתי – רגשי (שחזור של הטראומה) ואינם שייכים לתגובה של גירוי שבהווה. לדוגמה, אשה שמרגישה כעס רב כלפי דמויות של סמכות בחייה אינה מודעת לכך שזוהי שחזור של הכעס אותו חשה בעט הטראומה, או הלום קרב שחש כאבים בגרונו כאשר מעשנים בנוכחותו או כשהוא רואה אדם מדליק סיגריה בטלוויזיה אינו יודע לקשר את הכאבים הללו לכאבים שחש בשדה הקרב בשל העשן הרב שהיה בשטח המלחמה.

בספר פסיכודרמה השראה וטכניקה (עמוד 165) מסופר על מטופלת בשם אן שחוותה התעללות מינית בילדות. בנה בן ה17 של אן הואשם בהתעללות מינית בבתה. מסופר שאן נהגה לומר לבניה שוב ושוב לעולם לא להיכנס יחד לאותה מיטה. פול הולמס ומרסיה קרפ מסבירים שההיסטוריה שלילית של אן יצרה הגנת יתר בתפקידה כאם, ובכך דחפה את בנה המתמרד לביצוע המעשה המגונה.
חוסר היכולת להבחין בין רגש הנובע מתגובה לגירוי בהווה לבין רגש המגיב על זיכרון טראומתי או בין תחושה גופנית המגיבה על ההווה לבין תחושה שהינה שחזור של זיכרון תחושתי טראומטי, מונעת מהאדם להגיב תגובה הולמת למצבים חדשים, תגובה ספונטאנית, ובמקרה של אן דחף את בנה לביצוע מעשים מגונים בביתה
נראה שזו תהיה שגיאה תרפויטית להימנע מחקירת החומר הטראומטי, יחד עם זאת, עיסוק מוקדם מידי, רב מדי, או חפוז בעבודת החקירה והשחזור, עלולים לגרום לנזק. פתרון ספונטאני יתאפשר כאשר יהיה איזון בין מצבי החקירה וההימנעות, בין מצבי הפעולה והמעצור, כאשר המטופל הוא זה שמוביל את התהליך, ומחליט בצורה מודעת כמה פעולה, כמה מעצור ומתי.
מרדי הורוביץ טוענת שהטראומה נפתרת רק כאשר נפגע הטראומה מפתח "סכימה" נפשית חדשה להבנת הדברים שקרו,
השאיפה הטיפולית היא שהסכימה הנפשית החדשה תאפשר יתר ספונטאניות, תאפשר להגיב בצורה חדשה למצב ישן. תאפשר לראות את המצב הישן, כישן ואת החדש כחדש ושונה, ולהגיב אליו בלבד.

סיכום:
כפי ד"ר שבתאי נוי כותב בספרו מצבי לחץ פוסט טראומטיים המטופל חייב ללמוד איף לשלט על השחזור כדי שלא יהפוך לבלתי נסבל ובלתי נשלט. כמו כן, הוא חייב ללמוד להתגבר על הפחדים, על המעצורים ולהעיז להשיר מבט לטראומה, לראות מה היה שם. כדי שתהליך החלמה מוצלח ימומש, חיוני שהמטופל יידע לנווט את התהליך.
בספרות העוסקת בפוסט טראומה קיימים חילוקי דעות רבים בקשר לשיטת הטיפול העדיפה בטיפול ב PTSD . למרות חילוקי הדעות בנושא שיטת הטיפול המועדפת קיימת תמימות דעים בקשר לנושא אחד, והוא שפתרון הטראומה אינו סופי, ההחלמה לעולם איננה סופית ומושלמת. השאיפה היא לאפשר למטופל יותר ספונטאניות. אך זוהי תהיה טעות לשאוף לספונטאניות מוחלטת (אם יש בכלל דבר כזה).

כמטפלת לעתיד אני רוצה לאחל לעצמי שכל שינוי, ולו הקטן ביותר בכיוון של יותר ספונטאניות יזכיר לי ויעיד בעיני על התקדמות וריפוי, אני מאחלת לעצמי (וגם לחברי ללימודים) שכאשר נראה את המטופל מגיב תגובה חדשה למצבים ישנים, מגיב תגובה הולמת למצבים חדשים, ומגיב ביותר הנאה לחיים בכלל, נדע שעשינו את מלאכתנו.

ברצוני לסיים בשיר שכתבה קולין מקקארתי:

"גם אם חשרת-עבים מקדירה את ימיך…
שמיך יתבהרו.
שמור אך-זאת בזכרונך :
יורד גשם לפני שמופיעה הקשת בענן,
עוטפת חשכת-ליל לפני שמפציע השחר,
מיתוך הקשיים אנחנו מתחזקים
ונעשים בני אדם יותר טובים.
עוד תיווכח…השמש תשוב ותזרח".

ביבליוגרפיה
ד"ר שבתאי נוי, 2000, מצבי לחץ טראומטיים.
ד"ר ארתור ג'אנוב, 1993, הצעקה הראשונית החדשה
לואיס הרמן ג'ודית, 1992, טראומה והחלמה.
עיניה ארצי, 1991, פסיכודרמה.
פול הולמס ומרסיה קרפ, 1991, פסיכודרמה השראה וטכניקה.