השימוש בריטלין לטיפול בהפרעות קשב וריכוז: יתרונות, חסרונות ואלטנטיבות אחרות

מבוא
הפרעת קשב וריכוז נחשבת כיום לאחת ההפרעות השכיחות בתחום הנוירולוגיה והפסיכיאטריה של הילד ויש לה השלכות על עתידם הרגשי, ההתנהגותי והאקדמי של הילדים הלוקים בה. הפרעת קשב וריכוז, Attention deficit hyperactivity disorder- ADHD/ADD, נובעת מקושי בוויסות קשב ומיקוד ריכוז.
תפוצתה של ההפרעה בגיל ביה"ס היא 3-5%, מחקרים אחרים טוענים לשכיחות עד 20%. הפרעה שכיחה הרבה יותר בבנים מאשר בבנות, ביחס של 1:9 באוכלוסייה המופנית לטיפול, ו-4:1 באוכלוסייה הכללית. מקור הפער הזה אולי בכך שהבנות, להן יותר הפרעה בקשב וקשיים קוגניטיביים ופחות תסמינים של אימפולסיביות אגרסיביות ובעיות התנהגות, מופנות פחות לאבחון לטיפול. חיזוק להשערה זו הינה העובדה כי במבוגרים לא מוצאים שכיחות יתר בולטת בגברים.
הטיפול התרופתי היעיל ביותר הנמצא בשימוש עשרות שנים, במקביל לשיטות נוספות, הוא הריטאלין, תרופה אשר שייכת למשפחת הסטימולנטים- חומרים כימיים המעוררים את מערכת העצבים. תרופה זו, כאמור, הינה תרופה כימית ולא טבעית והיא נושאת איתה שורה ארוכה של תופעות לוואי, מהן קשות. הורים הנתקלים בתופעות ההפרעה כנזכר לעיל, נמצאים לא אחת בדילמה כאשר עליהם לקבל את ההחלטה האם לתת לילדם את הטיפול בעזרת הריטאלין, עם כל ההשלכות הקיימות במתן תרופה זו, או לפנות לאלטרנטיבות טיפול אחרות.
ההנחה, שלפיה קו ההגנה הראשון והיחיד לטיפול בבעיה מתמשכת בקרב ילדים הוא תרופה, מעוררת מחלוקת רבה הן בקרב ההורים והן בקרב אנשי המקצוע העוסקים בתחום. לטענת החולקים על הגישה התרופתית המקובלת, הריטאלין הוא טיפול פשטני, קל ונוח לבעיה מורכבת והוא נרשם במקרים רבים מדי ובקלות רבה מדי. אלו החולקים על הגישה טוענים שיש מקום לפנות לחלופות שונות, פחות מזיקות ויותר יעילות כגון טיפול פסיכולוגי, תרופות טבעיות ותזונה נכונה.

1. הגדרת ההפרעה
הפרעות בריכוז ובקשב ADD /ADHD Attention deficit /Hyperactivity disorder הינה הפרעה נוירופסיכיאטרית שכיחה שתחילתה בילדות והסתמנותה בדרך כלל מופיעה כבר שנים הראשונות ללימודים.
הפרעה תוארה לראשונה בשנת 1902 והדיווח הראשון של מתן תכשירים מעוררים כטיפול פורסם בשנת 1937. נוכח השכיחות הגבוהה של סימנים נוירולוגיים רכים ניתן לה השם "נזק מוחי מזערי" (Minimal brainBrain Damage = MBD). לאחר שלא נמצא פגם אנטומי ייחודי שונה השם ל Minimal Brain Dysfunction.
משנת 1980 שם התסמונת מתבסס על DSM – מדריך להפרעות פסיכיאטריות.
סימניה העיקריים של התסמונת הם ליקויים ביכולת הקשב והריכוז, אי שקט, מוסחות מוגזמת ואימפולסיביות. ההפרעה התפקודית קיימת, בדרך כלל, הן בבית והן בבית הספר ומשפיעה במידה בולטת על יחסי החברה של הילד. לטווח ארוך היא משפיעה לרעה על ההישגים הלימודיים, ההצלחה המקצועית וההתפתחות הרגשית-חברתית.
הגורמים העיקריים להפרעת קשב וריכוז הם תורשתיים, אך גם סיבות נרכשות תועדו בין גורמי התופעה. למשל, חבלות ראש בגיל צעיר, נטילת תרופות מסוימות, מחלות זיהומיות בילדים. בשנים האחרונות מאבחנים יותר ילדים עם ADD/ADHD וזאת בשל מספר סיבות: יתכן ומספר הסובלים מההפרעה אכן עלה בשל גורמים סביבתיים (איכות הסביבה וכדומה) כמו כן, יתכן שמספר הסובלים מההפרעה לא עלה אך מספר המקרים המאובחנים עלה וזאת בשל הדרישות החינוכיות הרבות יותר כיום מבעבר, המסר להצלחה בחיים עובר דרך המסננת האקדמית, המצוינות והשאיפה למצוינות – כל אלה גורמים למצב סטרסוגני (לחץ) כרוני לילדים ללא קשיים כלל ובוודאי לילדים עם הפרעת קשב וריכוז. ולכן היום, רואים יותר ילדים המאובחנים בהפרעה זו, משום שעד לשנים האחרונות היו הילדים בעלי ההפרעה הקלה מסתדרים במערכת החינוך הרגילה. הכיתות המאוכלסות במספר רב של ילדים אשר אינן מאפשרות לצוות המורים להתייחס לתלמיד לפי צרכיו האינדיבידואליים השונים, מהוות גורם שלילי או פקטור בהגדלת מספר הילדים המתקשים בכיתות הרגילות. סיבה נוספת היא המודעות ההולכת וגוברת להפרעות רגשיות שונות בקרב ילדים ולצידן הרצון של ההורים שלא לעבור לסדר היום בנוגע לבעיות שקיימות.
חשוב לזכור כי התפתחות הפרעת הקשב אינה מבוססת על גורם יחיד אלא על מכלול גורמים ביולוגים, פסיכולוגים וחברתיים המעצבים את הסינדרום המלא.

2. דרכי אבחון ההפרעה
לטענת חוקרים ומומחים בתחום פעילות המוח, אין מבחן אחד אשר נותן אבחנה מדויקת וחד משמעית של ההפרעה. ישנן מספר דרכי אבחון אשר מבוססות על דיווח של ההורים והמורים לגבי התנהגות הילד בכיתה ובבית, מבחני קשב ממושכים (Continue Performance Test-CPT) כמו כן, כסיוע לאיבחון אפשר להשתמש בשאלונים המיועדים להורים ולמורים, הידוע בהם הוא שאלון Conners, או מבחן TOVA (Test Of Variables of Attention) שמהווה חלק ממבחני הקשב הממושכים. אנשי המקצוע מבססים בדרך כלל את אבחנת ADHD על הקווים המנחים שפורסמו במדריך לאבחנות פסיכיאטריות DSM IV.

הקריטריונים לאיבחון הפרעת ריכוז וקשב/פעלתנות יתר עפ"י DSM IV
(1) פגיעה בריכוז וקשב: 6 או יותר מ 9 התסמינים הבאים של פגיעה בריכוז וקשב קיימים לפחות 6 חודשים בדרגה הפוגעת בתפקוד ולא מתאימה לרמת ההתפתחות:
א. לעיתים קרובות הילד מתקשה לשים לב לפרטים או שעושה טעויות, מחוסר תשומת לב, בלימודים, עבודה או פעילויות אחרות.
ב. לעתים קרובות מתקשה להתמיד בקשב במטלות שונות או במשחק.
ג. לעתים קרובות נראה שאינו מקשיב כשמדברים עמו.
ד. (לעתים קרובות אינו עוקב אחרי הנחיות או הוראות ומתקשה לסיים שיעוריו או חובותיו בעבודה (לא נובע מהתנהגות אופוזיציונלית, או קושי בהבנת ההנחיות).
ה. קושי בארגון פעילויות ומטלות.
ו. נמנע לעתים קרובות, לא אוהב או אתנגד לעשות מטלות הדורשות מאמץ מנטלי – כמו הכנת שיעורי בית.
ז. נוטה לאבד דברים הנדרשים למטלות או פעילויות כמו צעצועים, עפרונות, ספרים, או מכשירים שונים.
ח. מוסח בקלות ע"י גירויים חיצוניים.
ט. שכחן בפעילויות יום יומיות

(2) פעלתנות יתר – אימפולסיביות: 6 או יותר מ-9 התסמינים הבאים קיימים במשך לפחות 6 חודשים בדרגה הפוגעת בתפקוד ולא מתאימה לשלב ההתפתחותי
א. לעתים קרובות מניע ידיים ורגליים או נע בכיסא.
ב. עוזב את מקומו בכתה או במקומות אחרים בהם מצופה שיישאר ישוב.
ג. מרבה לרוץ או לטפס במצבים שאינם מתאימים לכך (בהתבגרות או בבגרות תתכן תחושה של חוסר מנוחה בלבד).
ד. מתקשה לשחק בצורה שקטה.
ה. מתנהג כאילו : "מונע ע"י מנוע".
ו. מרבה לדבר ללא הפסקה.
ז. קופץ ועונה לשאלות לפני שסיימו לשאול אותן.
ח. מתקשה לחכות לתורו.
ט. מפריע או מתערב בפעילויות של אחרים כמו בשיחות או משחקים.

* חלק מהתסמינים הגורמים פגיעה תפקודית היו קיימים לפני גיל 7.
* פגיעה תפקודית קיימת בשני מקומות או יותר כמו ביה"ס (או עבודה) ובית.
* יש עדות לפגיעה תפקודית בתחום החברתי, לימודי או תעסוקתי.
* הסימפטומים לא מופיעים אך ורק כחלק ממהלך של סכיזופרניה, אוטיזם, PDD או הפרעה פסיכוטית אחרת ולא מוסברים ע"י הפרעה מנטאלית אחרת כמו הפרעה במצב הרוח, הפרעת חרדה או הפרעת אישיות.

פרק א: ריטאלין- הגדרת התרופה
א1. השפעה כימית-תרופתית
ריטאלין הוא שמה המסחרי של תרופה שמיוצרת על ידי נובורטיס פרמסוטיקלס מבזל, שוויץ.
התרופה מורכבת מהחומר הכימי הגנרי מתילפנידאט ( Methylphenidate), אשר הינו חומר ממריץ הקשור לקופאין וקוקאין, ממשפחת האמפטמינים . המתילפנידאט יוצר במוח אינטראקציה עם הדופאמין ובכך משפר את השימוש בדופאמין, מווסת אותו כך שהמידע בין תאי העצב במוח מועבר כעת בצורה יעילה יותר . מחסור בדופאמין מתקשר, עפ"י מחקרים, להיפראקטיביות והפרעות קשב. הריטאלין אשר באותה אינטראקציה שהוזכרה, חוסם את פעולתם של רצפטורים המסלקים את עודף הדופאמין, מסייע בכך לשמירה על רמה גבוהה של דופאמין המאפשרת לאדם להתרכז .
הדופאמין מתקשר להיפראקטיביות וחוסר קשב באופן בו מחסור בדופאמין יוצר היפראקטיביות וחוסר קשב. הריטאלין אשר באותה אינטראקציה שהוזכרה, חוסם את פעולתם של רצפטורים המסלקים את עודף הדופאמין (עכבת ה reuptakeשל נוראפינפרין ודופאמין וכך אפקט הפעולה שלהם נשאר זמן רב יותר בסינפסה) מסייע בכך לשמירה על רמה גבוהה של דופאמין המאפשרת לאדם להרחיב את טווח הריכוז ולמקד את הקשב .יחד עם זאת, חשוב לציין כי הפעולה המדויקת של ה- מתילפנידאט ומנגנון הפעולה של פסיכוסטמולנטים אצל ילדים הסובלים מהיפראקטיביות, עדיין לא ידוע .

א2. מינון
השפעת הריטאלין מתחילה כחצי שעה אחרי נטילתה ונמשכת כארבע שעות. המינון המומלץ עומד על מנה אחת בבוקר, כחצי שעה לפני תחילת הלימודים, מנה נוספת בשעות אחר הצהריים. מכיוון שהריטאלין נחשב למעורר לא נהוג ליטול את התרופה בשעות הערב.
בשנים האחרונות קיימת גרסה נוספת של הריטאלין המכונה Ritalin S.R.(sustained release). במקרה זה מדובר בתרופה שהשפעתה מורגשת אחרי שעה עד שעתיים ומשך פעילותה כארבע עד שש שעות ולעיתים עד שמונה שעות. מרבית הרופאים מעדיפים את השימוש בריטאלין הרגיל שכן קיים שוני גדול יחסית בין הילדים מבחינת האפקט של הריטאלין החדש (המושפע מהתנהגות כל ילד באופן ספציפי) .

א3. מצבים בהם לא ניתן להשתמש בתרופה
ישנם מצבים בהם לא ניתן לטפל בריטאלין כאשר בנוסף להפרעה קיימים מצבים פסיכוטיים כגון סכיזופרניה, טיקים כגון תסמונת טורט, אוטיזם והפרעות התפתחות, במקרים של רמת חרדה ניכרת או הפרעת חרדה מוגדרת, אפילפסיה, יתר לחץ דם או הפרעה קרדיאלית, מחלות כבד ומקרים של מחלות כליה .

א4. תרופה בטוחה?
הריטאלין קיים מאז שנת 1937 ונחשב בדרך כלל לתרופה בטוחה. בשנים האחרונות בעקבות "הליכה עיוורת" אחר הכדור עקב השפעתו על הפרעות קשב אצל ילדים, והתעלמות מוחלטת מתופעות הלוואי ומאלטרנטיבות טיפוליות אחרות, קמה סערה ציבורית שמאירה באור חזק את השפעותיו השליליות של "כדור הפלא" ויוצאת חוצץ נגד הליכה עיוורת של רופאים ומורים אשר מפנים למרשם הריטאלין באופן אוטומטי.

ב. השפעותיה החיוביות של התרופה
כאמור, מתן ריטאלין הינו הפתרון השכיח ביותר כטיפול להפרעת קשב וריכוז. לתרופה השפעות רבות על ילדים הלוקים בהפרעה כפי שיפורט כדלקמן: הילדים המשתמשים בתרופה הופכים פחות אימפולסיביים, יותר רגועים ויותר מרוכזים. למשל Rapaport (1986) טען במחקרו שניכר שיפור ברור בתפקודי הקשב של הילדים ההיפראקטיבים המטופלים בריטאלין. כמו כן, הם מסוגלים לקלוט ולזכור מידע לאורך זמן, הישגיהם הלימודיים עולים באופן משמעותי, ישנה עלייה בשימוש בדיבור פנימי, דבר הקשור ליכולתם של הילדים להדריך את עצמם במשימות מבלי שאחרים יידעו על מחשבותיהם. בנוסף ישנה עלייה בשליטה ברגשות וכתוצאה מכך אותם ילדים מקובלים יותר בחברה, נענשים פחות על ידי מוריהם וכך נגרם שיפור ניכר בדימויים העצמי (א ברקלי, 1997).
חשוב לציין בנקודה זו כי בעוד אנו סוקרות את השפעותיו החיוביות של הריטאלין , ישנם חוקרים הטוענים כי יש השלכה למינון שנצרך מן התרופה היות וכל מינון משפיע על ההפרעה אחרת. במילים אחרות, המינונים שגרמו להישגים לימודים אופטימליים לא השפיעו כלל על ההתנהגות ההיפראקטיבית, וגם להיפך, האפקטים הטובים ביותר מבחינת ההיפראקטיביות לא לוו בשיפור ההישגים הלימודיים (Teeter,1998(. לעומתם, חוקרים אחרים מדווחים על האפקטים החיובים של הריטאלין: על העלאת רמת ההישגים הלימודיים ועל הורדת רמת ההיפראקטיביות (שלו,גרוס-צור 1997). אך המכנה המשותף לדעתם של כל החוקרים הוא כי לשימוש בתרופה אפקטים חיוביים שמטפלים בבעיות שמאפיינות את ההפרעה האמורה.
לסיכום, הריטאלין הוא אמצעי יעיל, מהיר השפעה, זול וכמעט חסר תופעות לוואי, לשימוש בהפרעת היפראקטיביות בקרב ילדים. הפרעה התנהגותית זו, בדרך כלל גורמת לילד לחוות קשיים בלימודים, במשפחה, בחברה ולעיתים אף מסכנת את בריאותו הפיזית והרגשית. לטענתם של החוקרים התומכים במתן התרופה, הניסיון שהצטבר במשך עשרות שנים בטיפול בריטאלין במיליוני ילדים, מאפשר לרופאים להמליץ על התרופה כמרכיב חשוב בטיפול בתסמונת (פלג, 1998). חשוב לציין כי רוב המסקנות נשענות על ממצאים עובדתיים. אולם, חוקרים אחרים בתחום שמים דגש על תופעות הלוואי הנוצרות עקב צריכת הריטאלין ואינם מקבלים את התרופה כ"כדור פלא" על אף ששכיחות השימוש בה הולך וגובר בתקופתנו. חוקרים אלו, בחרו לבדוק את אותן השפעות שליליות של הכדור. כמו כן התייחסו אותם חוקרים לעובדה, שרבים אחרים אשר צידדו בשימוש הנרחב בריטאלין התעלמו ממנה, ומההשפעה שלה על תופעות הלוואי הנגרמות כתוצאה משימוש ארוך טווח, כגון-התמכרות, אובדן תיאבון והשפעות נוספות שאתם נסקור בהמשך.

פרק ג: תופעות הלוואי והשפעותיה השליליות של התרופה
כדי לנסות וליצור תמונה שלמה יותר של שאלת הריטאלין עלינו לבחון את השאלה הגדולה שמטרידה כל הורה שמומלץ לילדו ליטול את התרופה, והיא: מהן השפעות הלוואי של מתן אותו טיפול כימי, לעיתים לאורך שנים. המתנגדים לשימוש בריטאלין טוענים, שיותר משהוא תרופה, הריטאלין הוא סם, וככל סם, ממכר וגורם לתופעות לוואי, שלא אחת הן קשות ומסוכנות אף יותר מן ההפרעה עצמה שאותה תרופה אמורה לרפא. לפנינו סקירה של תופעות הלוואי המרכזיות שיוחסו לריטאלין עד כה.

ג1. תופעות הלוואי ומינון
מכיוון שמדובר בסוג של ממריץ, לעיתים הריטאלין גורם לאנורקסיה (הפרעות בתאבון) ולאנסומיה (בעיות בשינה) עקב דיכוי הצורך לישון במהלך שעות פעילותו. במרבית המקרים ניתן למנוע תופעות אלו ע"י התחשבות בגורמים אלו כאשר נילקח הריטאלין – לדוגמא: לא לקחת את הריטאלין בשעות הערב, או לאכול בבוקר לפני לקיחת התרופה.
במקרים נדירים ישנם ילדים המדווחים על כאבי ראש או כאבי בטן בעיקר בימים הראשונים לנטילת התרופה. תופעה זו אמורה לחלוף תוך שבוע עד שבועיים. אם היא נמשכת, יש להעריך מחדש את מינון התרופה ובמצבים חריגים אף להחליפה.
יש מעט ילדים שהריטאלין לא מתאים להם ומתקבל דיווח על בכי, שינויים במצב הרוח, דכדוך, רדימות או ריגוש גבוה. תתיכן גם היעדר תגובה, או אפילו תגובה הפוכה (פרדוקסלית), כגון ירידה בריכוז והחמרה באי השקט, ואז מומלץ להחליף את הטיפול התרופתי .

ג2. מינון יתר והרעלות
בעקבות השימוש בריטאלין יתכנו תופעות נדירות יחסית הכוללות התפתחות סיוטי לילה, אי שקט קבוע או אפילו מצב פסיכוטי. ישנו סיכוי גדול יותר למצוא תופעות אלו אצל ילדים הסובלים מפגיעה מוחית או מפיגור שכלי. בילדים אלו מתן הריטאלין מחייב זהירות מיוחדת ומתן מינונים קטנים יחסית.
שימוש כרוני במנות גדולות של ריטאלין גורם, לעיתים קרובות, להפרעות פרנואידיות, האדם יראה במצב בילבולי יתכנו התקפי זעם, חוסר מנוחה וחשדנות. תופעות אלו דומות במהותן להפרעות שנמצאו אצל מבוגרים שהשתמשו באמפטמינים ופיתחו הפרעות פרנואידיות.
תופעות לוואי נוספות שנמצאו קשורות לשימוש בריטאלין הן הלוצינציות של ראייה ושמיעה, תופעות נפשיות כגון דיפרסייה, תלות נפשית באחרים ולעיתים אופוריה. כמו כן, תופעות של נדודי שינה ופעילות סימפטית מוגברת כגון דופק מהיר וחזק במידה מוגזמת מה שמזכיר סימפטומים הדומים לחרדה. .
ישנן סיטואציות מסוימות בהן גורם השימוש בתרופה להפרעות תנועתיות ולהפרעות גופניות אחרות אשר הבולטת מביניהן היא התופעה של טיקים בפנים ובמקומות נוספים.

ג3. תופעות לוואי בטווח הארוך
ההתנגדות הציבורית לשימוש בריטאלין נובעת בעיקר משתי תופעות לוואי שאותם מצדדים בתרופה טוענים שהן מיתוס מופרך מעיקרו. התופעה הראשונה הינה עניין ההשפעה על המערכת האנדוקרינית בכלל, ועל הורמון הגדילה בפרט:
מחד, במחקרי אורך הוכח שהריטאלין אינו גורם להפרעה בגדילה לאורך זמן, למרות דיכוי התיאבון שנוצר, נמצא- כי בני נוער הנוטלים ריטאלין "גדלים" בסופי-שבוע בהם הם לא נוטלים את הריטאלין, וכך הם מצליחים "להשוות" עם בני גילם. כמו-כן כדי שתהיה השפעה ממשית על הגדילה יש ליטול ריטאלין 5 שנים את התרופה במינונים החורגים ביחס ממשקל הגוף. מאידך טוענים חוקרים אחרים כי התרופה מתחרה עם דופאמין על קולטנים במוח ולכן היא מפריעה מבחינה גופנית, לגדילה והתפתחות.
בנושא ההתמכרות לריטאלין- גם כאן, חלוקות הדעות לגבי העובדה שילדים מתמכרים לתרופה. המצדדים בתרופה טוענים שרק במינונים גבוהים במיוחד (טוקסיים) קיימת אפשרות להתמכרות לתרופה, אולם במינונים המקובלים בטיפול לא נגרמת כלל התמכרות. כמו כן אופן נטילת התרופה מעיד על כך שלא יכולה להיות התמכרות בהיבט זה: החומר לא ניתן בסופי שבוע ובחופשות כמו גם בשעות הצהריים. המתנגדים טוענים, שריטאלין הינו יותר סם מאשר תרופה, ומתוך כך שהוא שייך למשפחת הממריצים (הקשורים למשפחת הקפאין והקוקאין) הוא ממכר. כהוכחה הם מביאים את תופעת ה-REBOUND, המופיעה בכ-10% מכלל הילדים הנוטלים ריטאלין. מדובר בהתפתחות אי שקט ניכר עם סיום השפעת התרופה, או לחלופין עייפות, הפרעות שינה, רדימות או אפילו דיכאון. (דרך יעילה, יחסית, להתמודד עם תופעה זו היא העברת הטיפול לריטאלין ארוך טווח, לדוגמא קונצרטה, שתחילת השפעתו וסיומה מתונים יותר).

לסיכום, בין המתנגדים למתן ריטאלין כתרופה להפרעות קשב וריכוז למיניהן, ניתן למצוא פסיכולוגים, רופאים ואף חברי כנסת, המעלים פן נוסף הכרוך בשימוש בתרופה, מעבר להשפעות רפואיות נטו. לטענתם, הריטאלין הינו הפיתרון הקל ביותר להפרעה אך לא בהכרח הפתרון היעיל והנכון. שמזהים הפרעת קשב או ריכוז הדרך הנוחה ביותר היא "כדור פלא" שמשפיע מייד ומרגיע את הילד, למה להתאמץ ולהתחיל בטיפול פסיכולוגי או בטיפול דרך תזונה נכונה אם אפשר לקבל מרשם ועוד באותו היום לקבל ילד רגוע יותר המושפע מכדור ממריץ המורכב מחומר כימי ששיך למשפחת הקפאין והקוקאין. המתנגדים מוסיפים וטוענים כי קיים קשר של אינטרסים בין רופאים פרטיים ועמותות המטפלות בילדים עם הפרעות קשב וריכוז לבין נטילת הריטאלין. קיים לובי של יצרני התרופה, שאליו מתווספים דעת הרופאים והלחץ המופעל על ההורים מצד בית הספר המאיים לסלק את הילד אם לא ייטול את התרופה. קשה הרבה יותר לטפל בכלים חינוכיים ומעשיים ולכן בוחרים בדרך הקלה- "הרדמת הילד" .
כיוון שרוב המשתמשים בריטאלין הם תלמידים ביניהם ילדים קטנים, מעורר הנושא עניין ציבורי רחב ותגובות אמוציונאליות רבות כאשר בוויכוח משתתפים לא רק רופאים ומטפלים אלא גם גורמים ציבוריים ופוליטיים.

פרק ד: אלטרנטיבות אחרות לשימוש בריטאלין כתרופה
ד1. תרופות חלופיות
כיום קיימות בשוק התרופות מספר תרופות אשר מהוות תחליף לריטאלין בטיפול בהפרעות קשב וריכוז, כאשר העיקרית מבין תרופות אלו הינה – הקונצרטה (יצרנית-ג'ונסון את ג'ונסון). תרופה זו מכילה, בדומה לריטאלין, מתילפנידאט וייחודה במנגנון השחרור הממושך שלו המבוסס על טכנולוגיית OROS . המבנה הייחודי של התרופה הוא קופסית (קפסולה) המורכבת משני חלקים: חלק אחד המאפשר שחרור מיידי של 22 אחוז מהחומר, חלק שני חדיר למחצה עם שחרור הנמשך עשר שעות (מנגנון ה- OROS). רמת השיא מתקבלת שש עד שמונה שעות לאחר נטילת התרופה. יתרת הקפסולה אינה מסיסה ומופרשת בצואה. סך זמן ההשפעה הוא שתים עשרה שעות, כך שדי במנה אחת בבוקר לצורך כיסוי טיפולי לכל שעות היממה.
תרופות מתילפנידאט הנפוצות בישראל ובראשן הריטאלין הן קצרות פעולה יחסית. לעיתים קרובות נדרשת השפעה ארוכת טווח של התרופה. ריבוי מנות יומיות מביא לירידה בהיענות לטיפול ולכישלונו. קונצרטה- מהווה מענה למצבים אלה, לדוגמה, מתבגרים ומבוגרים הזקוקים לכיסוי ממושך בשל שעות לימודים או עבודה ארוכות או ילדים החווים קשיים כתוצאה מהפרעת קשב וריכוז גם בשעות אחר הצהריים והערב המוקדמות כשהם נמצאים בביתם, עם משפחתם.
במחקר שנערך הסיקו החוקרים כי מנה בודדת של קונצרטה יעילה כמו שלוש מנות ריטאלין. הורים העדיפו במובהק טיפול בקונצרטה על פני מתן שלוש מנות ריטאלין.
יש לציין כי גם לקונצרטה תופעות לוואי דומות לתופעות המופיעות עם שימוש בריטאלין אך היתרון בקונצרטה הוא טווח ההשפעה והמינונים הנמוכים.
קיימות תרופות נוספות לטיפול בהפרעות קשב וריכוז המהוות חלופה לריטאלין כאשר הבולטות שבהן הן: אדרל, פמולין דקסאפטמין ואטומוקסטין.
התרופות החדשות מקלות על הטיפול בילדים עם הפרעות קשב וריכוז מכיוון שהסיבה לדחיית הטיפול התרופתי הינה הרתיעה מריטאלין.העובדה הפשוטה ששמן של התרופות החדשות אינו ריטאלין, מפיגה חלק מההתנגדות הבסיסית של ההורים לטיפול ומאפשרת להציע טיפול בתרופות לילדים הזקוקים לו ושנמנעה מהם בעבר התועלת מהטיפול בהן.
ד2. טיפול קוגנטיבי התנהגותי
טיפול בשיטת הביו והנוירופידבק מיועד ומכוון לגרום לילד לקחת אחריות על הטיפול, הוא הופך לשותף פעיל בתהליך הטיפולי. במחקרים רבים שנעשו בנושא הוכח כי לילדים עם הפרעות קשב וריכוז עם או בלי היפראקטיביות ישנה נטייה לייצר פחות מידי גלי מוח מסוג בטה – האחראים על פעולת הריכוז, הקשב ומיקוד תשומת הלב וקיימת אצלם פעילות עודפת של גלי המוח האיטיים יותר מסוג טטה הגורמים למצב של "חלימה בהקיץ" וחוסר יכולת מיקוד תשומת הלב. הטיפול באמצעות שיטת הביו והנוירופידבק הוא חוויתי וכולל בתוכו שימוש בתוכנת מחשב מיוחדת המאפשרת לילד לתרגל ולפתח מיומנויות למידה תוך כדי חיזוק יצירת גלי המוח מסוג בטה המאפשרים יכולת ריכוז, קשב ומיקוד והפחתת ההשפעה של גלי המוח מסוג טטה המונעים זאת . יש לזכור כי הטיפול בביו ונוירופידבק עוזר לילד ללמוד לשלוט בצורה רצונית על הפעילות
המוחית שלו מבלי לפתח תלות בתרופות. שליטה זו אינה דועכת, חל שיפור ביכולת הקשב והריכוז כמו כן ישנה הפחתה ניכרת בהיפראקטיביות ויש שיפור מוכח בציונים בבית הספר. שינויים אלו גורמים לשיפור בדמוי , בהערכה ובביטחון העצמיים של הילד.
הטיפול בשיטת הביו והנוירופידבק אפקטיבי ומתאים יותר לילדים שהריטאלין משפיע עליהם לרעה, או שההורים אינם מעונינים בטיפול תרופתי.
ד3. טיפול תזונתי
ב-1973 העלה רופא ילדים ומומחה לאלרגיות ד"ר בן פינגולד, את התיאוריה כי מזונות המכילים סליצילטים (חומרים דמויי אספירין, השכיחים בחומרי צבע וטעם מלאכותיים), הינם האחראים העיקריים להיפראקטיביות . ד"ר פיינגולד מצא כי הפחתת צריכת הסוכר וחומרי צבע וטעם, כמו גם איתור אלרגנים יכולים לגרום לשינוי משמעותי לטובה בהתנהגות הילד. למרות שמחקרים רבים תמכו בהנחתו של ד"ר פיינגולד, עדיין הנחה זו נחשבה לדמיונית ע"י הרופאים אשר העדיפו לשלוח את ידם לפנקס המרשמים ולרשום תרופה מערפלת ויתכן שגם ממכרת. הטעות הטמונה בחשיבה הרפואית היא כי היפראקטיביות אינה נובעת מסיבה אחת. בעיות קשב, בעיות התנהגות, התנהגות אימפולסיבית וקשיי למידה, הינם ביטוי של חוסר איזון כימי במוח . חוסר תזונתי נובע מהתזונה הלקויה עתירת האלרגנים האופיינית לילדים בחברה המערבית (קיימים למעלה מ- 2800 חומרי צבע, שימור וטעם במזוננו). לפי דעתם של חוקרים ומטפלים רבים התשובה להיפראקטיביות הינה עבודת בלשות סבוכה שבסופה על המטפל לקבוע מה חסר ומה קיים בעודף.
קל מאוד לאבחן ילד כבעייתי, קל עוד יותר לדון אותו מגיל צעיר ביותר לתרופה ממכרת, מערפלת, מעכבת גדילה, שבטיחותה לטווח ארוך לא הוכחה . טיפול אלימינציה של מזון ואיתור חוסרים תזונתיים, מסובך, דורש זמן רב וסבלנות, אך יש לזכור: למעלה מ- 80% מהמטופלים ישיגו תוצאות טובות כתוצאה מטיפול זה. בונוס נוסף הוא שתזונה נכונה ובריאה מהווים תשתית מעולה לבריאותו וגדילתו של הילד לכל ימי חייו.

סיכום
כשמדברים על הפרעות קשב וריכוז, מיד, כהמשך ישיר, עולה שמה של התרופה ריטאלין. הריטאלין היא תרופה הניתנת לילדים ומבוגרים כאחד. ריטאלין ותרופות מסוגה ניתנים לילדים רק לאחר שמלאו להם שש שנים, על פי רוב. רוב ההורים לילדים המשתמשים בתרופה מעידים על שיפור עצום בכושר ההתארגנות, ביכולת ההקשבה והריכוז, ובשליטה בכעס בעקבות השימוש בתרופה. תופעות הלוואי הנפוצות של הריטאלין הן כאבי ראש, סחרחורות, בחילות, איבוד תאבון, וקשיי שינה.במקרים קיצוניים יותר הן עשויות להגיע גם לכדי כאבי ראש חזקים, הפרעות בגדילה, ופגיעה מסוימת בכבד.בשנים האחרונות, משהפך השימוש בריטאלין לדבר שבשגרה, חדר העניין לתודעה והפך לוויכוח נוקב בסדר היום הציבורי. לאחר שהתגלו תופעות הלוואי אשר לא היו ידועות קודם לכן (עיכוב גדילה, התמכרות) וכן תופעות לוואי ועובדות שלא קיבלו התייחסות מיוחדת, ובעיקר, העובדה שבמוסדות החינוך הפך הכדור ל"חלק מתוכנית הלימודים" (כאשר מורים המליצו ולפעמים אף התנו את קבלת ילדים לביה"ס בהסכמה לטיפול בכדור) נדלקו מספר נורות אדומות.

השאלות העולות בהקשר 'סוגיית הריטאלין' מתחלקות בסיכומו של דבר לשניים:
א. האם תרופה זו לא מגיעה ביתר קלות לילדים, האם הפיקוח הן של משרד הבריאות בחפיפה עם משרד החינוך לא מקל ראש במתן תרופה זו?
ב. האם יש לנסות חלופות טיפול אחרות (כפי שהוזכרו בעבודה) ורק כאשר אלא לא צולחות להשתמש בריטאלין?

למעשה, הטענה הנפוצה ביותר, שאולי יש בה מידה מסוימת של צדק, היא כי ידם של הרופאים קלה על ההדק, או במקרה זה על היד הרושמת את המרשמים. עוד טענה שכיחה היא כי התרופה ממכרת, וזו סכנה לתת אותה בגיל צעיר כל כך. בנוסף, טוענים מתנגדי התרופה, כי המורות שעמוסות כל כך בתלמידים מחד ובקיצוצים מאידך, מתקשות להתמודד גם עם חריגות קלות, ולכן מפנות יותר ויותר ילדים לאבחון וקבלת ריטאלין. טענה מודרנית אחרת גורסת כי בחברות מסוימות הריטאלין ונגזרותיו הפכו לסמל סטאטוס ומעמד.
התומכים בשימוש בריטאלין בטיפול בהפרעות קשב וריכוז טוענים כי הריטאלין הוא אמצעי יעיל, מהיר השפעה, זול וכמעט חסר תופעות לוואי, לשימוש בהפרעה התנהגותית שיכולה לגרום לילדים קשיים בלימודים, במשפחה ובחברה. לטענתם, הניסיון שהצטבר במשך עשרות שנים בטיפול בריטאלין במיליוני ילדים, מאפשר לרופאים להמליץ על התרופה כמרכיב חשוב בטיפול בתסמונת.

לדעתנו, יש מקום לרענן מחדש את עניין אבחון ההפרעה ובהחלט יש מקום להגביל את השגת התרופה לנוכח דרך קבלתה כיום. במילים אחרות, כל התהליך הקשור בהמלצה על נטילת ריטאלין ועד נטילתו על-ידי הילד אמור להיות יותר מעמיק, מורכב ותחת ביקורת. ילד אשר נוטל ריטאלין צריכים הוריו לדעת כי אכן נעשו כל הבדיקות הנחוצות וזהו הפיתרון הנכון ביותר עבור ילדם. מה שמביא אותנו אל הנקודה הבאה והיא עניין החלופות לריטאלין. גם כאן לטעמי, יש לשקול בכובד ראש לפנות תחילה לאלטרנטיבות טיפול אחרות כדוגמת הטיפול התזונתי או כדוגמת טיפול פסיכולוגי או קוגניטיבי התנהגותי ורק אז לפנות לפתרונות כימים. אז נכון הוא שאותם פתרונות חלופיים הינם מורכבים ודורשים יותר השקעה, תשומת לב ואורך זמן אך יש לזכור שמדובר בילדים, ילדינו, ואלו דיני נפשות של היקרים לנו ביותר!

ביבליוגרפיה
1. ג. ארבל, "ילדים פעילים מאוד" חיים אחרים, יוני 2001, עמ' 57.
2. ד. לוי-ינוביץ, "כדור הזעם" הד החינוך, אוגוסט 1999, עמ' 29.
3. ד. פלג, "התרופה שאינה מרפאה" הורים וילדים 2004, עמ' 56.
4. י. כל טוב, "השימוש בריטאלין לילדי אדה"ד יתרונות חסרונות סייגים ותיאורי מקרים" הגיגי גבעה: שנתון המכללה הדתית לחינוך גבעת וושינגטון, 2000, עמ' 197-198
5. "מתן ריטאלין איננו הפתרון להיפראקטיביות והפרעות קשב" תזונה פלוס 54 ,2003, עמ' 16-15
6. ר. אקסלרד-ארן, "תרופת פלא בשם תזונה נכונה" הורים וילדים,2005, עמ' 41-42.
7. ש. גרוס-צור, "הפרעת קשב וריכוז-טיפול בתרופות שאינן מטילפנידאט קצר טווח (ריטאלין)" הרפואה, 144 אוגוסט 2005, עמ' 573.
8. ש. טיאנו, "הפסיכיאטריה של הילד המתבגר"הוצאת דיונון, אונ' ת"א 1998.

9. Hyman, S. E. and Arana, G. W.: Handbook of Psychiatric Drug Therapy., Little,
Brown & Co., Boston
10. R.A.Barkley,Scientific American Septembar 1998,67
11. Rapport, M.D., DuPaul, G.J., Stoner, G., & Jones, J.T. (1986). Comparing classroom and clinic measures of attention deficit disorder: Differential, idiosyncratic, and dose-response effects of methylphenidate. Journal of Consulting & Clinical Psychology, 54(3), 334-341.
12. http://www.